Эбола в Либерии: клинические заметки
9 декабря 2014 г.
Автор: Маджид Садиг, профессор, MD
С момента начала этой эпидемии зарегистрировано более 10 тыс. подтвержденных случаев лихорадки Эбола. Но не было предпринято еще ни одной по-настоящему искренней попытки разгадать патогенез этого заболевания. Не были даны ответы даже на самые основные медицинские вопросы. Без понимания самой сути этой загадочной болезни невозможен прогресс. Изобретение вакцины или эффективного лечения сможет помочь избавиться людям от страха заразиться, ведь именно страх является основным препятствием для клинического изучения и исследования вируса. Досадный факт состоит в том, что сейчас человечество способно, скорее, использовать лихорадку Эбола как оружие, смертельный биологический агент, чем найти способы профилактики и лечения.
__________
Двое молодых мужчин, примерно 20 - 22 лет.
Горячие на ощупь (у нас нет термометров), у них тахикардия (может быть 120 или больше).
У обоих хорошее пульсовое наполнение и быстрое капиллярное восстановление, нет клинических признаков декомпенсации сердечной деятельности.
Мы не можем измерить артериальное давление или оксигенацию крови, и у нас нет ЭКГ.
Они выглядят соответственно своему возрасту, тургор кожи в норме, кожные покровы чистые, без пигментации и повреждений. Оба в пеленках для взрослых.
У них легкий конъюнктивит (частая находка). Нет признаков желтухи или анемии.
У одного патологическое дыхание Чейна-Стокса, у другого – Кусмауля.
Оба свободно вдыхают воздух, не слышно патологических дыхательных шумов, нет признаков отека легких.
Выраженный брюшной тип дыхания без участия вспомогательной мускулатуры, визуализируется сильный, ровный, ритмичный верхушечный толчок.
Живот при пальпации мягкий, нет признаков увеличения внутренних органов.
Мочевой пузырь у одного увеличен и достигает уровня пупка при пальпации.
Они в коме, не отвечают на вербальные или тактильные раздражители. Нет спонтанных движений, тремора или подрагивания.
Нет отеков. Нет увеличения лимфатических узлов. Нет признаков геморрагии на слизистой глаз, в прямой кишке, во рту, на деснах или в моче.
Нет клиники шока.
У одного из пациентов я подозревал первичный лактоацидоз, наблюдаемый у больных с ВИЧ-инфекцией или с митохондриальными заболеваниями, подобное встречается также у пациентов с повреждением основания мозга, менингоэнцефалитом, гипонатремией. В голову приходило столько разных диагнозов.
Я замечаю, что многие пациенты с лихорадкой Эбола имеют схожую клинику, и умирают одинаково. Несмотря на уверенность, что эти мужчины скоро умрут, я знаю, что они не ощущают боли.
Мне бы хотелось, чтобы у нас было больше возможностей для наблюдения, изучения и диагностики данного заболевания, чтобы разгадать хотя бы часть секретов этого загадочного вируса.
__________
Ночью умер пациент с дыханием Куссмауля. Второй, с увеличенным мочевым пузырем, все еще борется за жизнь, несмотря на то, что дыхание Чейна Стокса уже перешло в дыхание Куссмауля. Без инфузии каких-либо жидкостей, он выделил 1750 мл мочи менее чем за 8 часов.
Мы поставили ему катетер Фолея, это позволило мне увидеть цвет мочи. Такого цвета я еще никогда не встречал: моча была темная, мутная, грязная, без очевидных признаков наличия эритроцитов. Основываясь на некоторых данных, на этой стадии болезни в моче находятся миллиарды вирусов в 1 мм3, что все равно меньше, чем количество вирусных единиц в крови – триллионы вирионов. Несмотря на то, что я был в полном комплекте индивидуальной защиты, а на руки были надеты трехслойные перчатки, я тут же помыл руки в 0,5% растворе хлора.
На следующий день пациент по-прежнему был в коме, с повышенной температурой, не бледный, не желтушный, без признаков геморрагии, разве только усилился конъюнктивит (у тех, кто в конечном итоге выздоравливает, в первую очередь проходят явления конъюнктивита). При объективном обследовании не обнаружено ничего нового, кроме впалых глаз и сниженного тургора кожи. Несмотря на очевидную гиповолемию, наполнение пульса было в пределах нормы, отмечалась выраженная тахикардия.
Я задумываюсь о несахарном диабете или уросепсисе, хотя у меня все равно нет объяснения странному цвету мочи. Возможно, виной этому тусклый свет в полевом госпитале, мои запотевшие защитные очки или у меня цветовая слепота!
__________
Пациентов в госпитале можно поделить на три определенные категории. Первую группу составляют стабильные или выздоравливающие пациенты. На оценку их состояния уходит менее минуты, их следует поздравить, приободрить, для лечения используются оральная регидратация и хорошее питание. Во второй группе пациенты стабильны, но у них имеется симптоматика, которая требует 2-3 минут для решения вопроса об оральной регидратации и назначения диеты, после чего необходимо оценить симптомы и назначить лекарства. Последняя группа складывается из больных в тяжелом состоянии. Они не отвечают на вопросы, сонливы, их сознание угнетено. Основная цель медицинской помощи для них – обеспечение покоя и комфорта.
Еще есть неожиданная группа – они прекрасно себя чувствуют на этапе выздоровления, у них нет рвоты или диареи, они физически активны, с нормальным аппетитом, хорошо общаются с окружающими, а потом внезапно умирают от припадка. Причина этого феномена не выяснена. Есть теория, что смерть вызвана электролитными нарушениями, изменением уровня натрия или калия, что приводит к сердечной аритмии (что случается с уровнем калия при краш-синдроме). Необходимо выяснить причину этих смертей, чтобы избежать подобного в дальнейшем. В сельских районах Африки практически не используются лабораторные методы и оборудование, которые у нас считаются рутинными и обычными.
С 7 по 10 дни болезни наступает критический период в борьбе человеческой жизни с вирусом Эбола. Это напоминает решающую 9 ночь при пневмококковой пневмонии, когда проливной пот свидетельствует о выздоровлении, а полиорганная недостаточность - о скорой смерти пациента.
Из дальних деревень прибывают более молодые пациенты, у них имеются небольшие проявления повышенной кровоточивости. Я еще не встречал пациентов, которые бы метались или страдали бы от боли и икоты. Оральная регидротация является основным методом восполнения жидкости в организме. Каждому пациенту дважды в сутки мы даем 20 мг-экв. калия перорально вместе с антималярийными препаратами и антибиотиками широкого спектра действия (ципрофлоксацин и метронидазол или цефиксим).
Пациенты в полевом госпитале по лечению лихорадки Эбола умирают спокойно, с достоинством, находясь в состоянии комы.
Перевод: Диляра Губаева, студентка КГМУ
