Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора -Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого Минздрава России
Кафедра детских болезней с курсом ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Детские болезни»
для специальности 060103 – Педиатрия (очная форма обучения)
К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 53
ТЕМА: «Рахит. Спазмофилия. Гипервитаминоз Д»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 3 от 27 октября 2011 г.
Заведующий кафедрой
д. м.н., профессор _________________________________________
Составитель:
к. м.н., доцент _________________________________________
Красноярск
2012
1. Тема: «Рахит. Спазмофилия. Гипервитаминоз Д».
2. Значение изучения темы. Рахит - заболевание детей раннего возраста с нарушением фосфорно-кальциевого обмена. В настоящее время достоверных данных о распространенности рахита не существует. Рахит - неоднородная, полиэтиологическая группа заболеваний. Даже трактовка его ещё и сегодня неоднозначна. Это заболевание относят и в раздел болезней эндокринной системы и в раздел обмена веществ, при этом не отрицается значение гиповитаминоза Д в его развитии. Наличие дискуссионных вопросов определяет актуальность проблемы рахита на современном этапе.
3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен знать этиологию, патогенез, клинические проявления, методы диагноститки, лечения рахита у детей, алгоритм оказания неотложной помощи при судорогах при спазмофилии; уметь проводить физикальное исследование ребенка, больного рахитом, оценивать рентгенограммы костей, клинические и биохимические анализы крови, оформлять записи в истории болезни ребенка (дневник, эпикризы); иметь представление о действии лекарственных препаратов, применяемых для лечения больного рахитом; иметь навыки санации дыхательных путей, доставки кислорода к дыхательным путям ребенка с помощью маски, кислородной палатки, в/венного введения лекарственных веществ.
4. План изучения темы:
4.1. Исходный контроль знаний (тесты) – 25 мин
4.2. Самостоятельная работа:
· Курация больных – 25 мин,
· Запись результатов обследования детей в истории болезней – 25 мин,
· Разбор курируемых детей – 25 мин,
· Выявление типичных ошибок – 25 мин
Самостоятельная работа по теме:
· Разбор больных,
· Заслушивание рефератов.
Итоговый контроль знаний:
· Собеседование по теме,
· Решение ситуационных задач,
· Подведение итогов.
5. Основные понятия и положения темы.
Рахит (синоним: английская болезнь) - заболевание, вызываемое расстройством фосфорно-кальциевого обмена и характеризующееся нарушением минерализации быстро растущих костей скелета и функций ведущих органов и систем организма. Основной причиной рахита является гиповитаминоз Д.
Факторы предрасполагающие
к развитию рахита
Запылённость воздуха городов и повышенная его влажность, затрудняющие прохождение ультрафиолетовых лучей |
Нерациональное питание ребенка (вскармливание неадаптированными молочными смесями, позднее введение прикорма) |
Несоответствие между быстрым ростом костей скелета и потребностью в солях кальция и фосфора. |
Недоношенность |
Нерациональное питание беременных, недостаточная инсоляция и двигательная активность, а также неблагоприятное течение беременности |
Наследственная предрасположенность к рахиту |
Избыточный вес и малоподвижность ребенка |
Заболевания, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции |
Заболевания печени или почек |
Длительное применение противосудорожных средств |
Метаболизм витамина Д
Основные звенья регуляции фосфорно-кальциевого обмена
Метаболиты витамина Д | Стимулируют всасывание кальция и фосфора в кишечнике, способствуют минерализации кости, повышают резорбцию кальция и фосфора в канальцах почек, а при выраженной гипокальциемии способствуют выходу кальция из кости для поддержания нормального уровня кальция в крови. |
Паратгормон | Стимулирует биосинтез в почках 1,25-диоксикальциферола из 25-оксикальциферола. Это усиливает резорбцию кости и поступление кальция в кровь, одновременно тормозит образование в почках 24,25-диоксикальциферола, способствующего минерализации костной ткани за счёт утилизации солей кальция из крови. |
Кальцитонин | Антагонист паратгормона. Усиливает отложение кальция в кость и выведение его с мочой, препятствует развитию остеомаляции и остеопороза. |
Классификация витамин Д-дефицитного рахита
Форма болезни | Период болезни | Течение |
I степень - лёгкая | Начальный | Острое |
II степень - средней тяжести | Разгар | Подострое |
Реконвалесценция | ||
III степень - тяжёлая | Остаточные явления | Рецидивирующее |
Симптомы рахита в начальный период
Нервная система | беспокойство, раздражительность, нарушения сна, пугливость, вздрагивание при громких звуках |
Кожа | повышенная потливость, потница, стойкий красный дермографизм, участки облысения на затылке |
Мышечная система | Гипотония, появление запоров |
Костная система | Небольшая податливость краев большого родничка |
Лабораторные данные | Щелочная фосфатаза крови ↑, кальций крови - N, фосфор крови – N или ↓, фосфор мочи ↑ ацидоз метаболический |
R-изменения | незначительный остеопороз костей запястья |
Симптомы рахита в период разгара
Нервная система | Вялость, слабость, снижение подвижности, отставание в психомоторном развитии. |
Мышечная система | Гипотония мышц, разболтанность в суставах, «лягушачий» живот, высокое стояние диафрагмы. |
Костная система | Краниотабес, уплощение затылка, уплощение переносицы, "готическое нёбо", нарушение прикуса, "грудь сапожника" или "куриная грудь", "гарисонова борозда", искривление длинных трубчатых костей, плоскорахитический таз, плоскостопие, позднее закрытие родничков, позднее прорезывание зубов, увеличение лобных и теменных бугров, "чётки" на ребрах, "браслеты" в области запястьев, "нити жемчуга" в межфаланговых суставах пальцев. |
Лабораторные данные | Щелочная фосфатаза крови ↑, кальций крови - ↓, фосфор крови – ↓, фосфор мочи ↑ или N ацидоз метаболический |
R-изменения | Остеопороз, бокаловидные расширения метафизов, размытость и нечёткость зон обызвествления, иногда под-надкостничные переломы по типу "зелёной веточки". |
Классификация рахита по степени тяжести
Степень тяжести | симптомы |
I степень | Незначительное нарушение общего состояния и клинические симптомы со стороны нервной и костной системы: беспокойство, раздражительность, потливость, гипотония мышц, появление запоров, небольшая податливость краев родничка, краниотабес, уплощение затылка и незначительное разрастание остеоидной ткани в зонах роста. |
II степень | Явное нарушение общего состояния и умеренные изменения со стороны нервной, костной, мышечной и кроветворной систем. Отчётливые деформации черепа, грудной клетки и конечностей, небольшое увеличение печени и селезёнки, умеренная анемия. |
III степень | Значительные изменения костной системы с выраженной деформацией скелета, атонией мышц, разболтанностью суставного и связочного аппарата, расстройством статических и моторных функций. Нарушение функций внутренних органов, значительное увеличение печени, селезёнки и анемия. |
Классификация рахита по течению
Течение | Характерные признаки |
Острое | Быстрое нарастание симптомов. Преобладание процессов остеомаляции над процессами остеоидной гиперплазии. |
Подострое | Медленное развитие симптомов заболевания. Слабо выраженные неврологические и вегетативные нарушения. Преобладание остеоидной гиперплазии над остеомаляцией. Нерезкие отклонения биохимических показателей. |
Рецидивирующее | Смена периодов обострения периодами стихания процесса. На рентгенограммах костей - образование новых полос обызвествления в метафизах. |
Рахитоподобные заболевания
Название заболевания | Причина нарушения Р-Са обмена | Клинические проявления |
Витамин Д-зависимый рахит I типа | Нарушение синтеза в почках 1,25(ОН)Д3 | Симптомы выраженного Д-дефицитного рахита уже в первом полугодии жизни с признаками гипокальциемии. |
Витамин Д-зависимый рахит II типа | Резистентность рецепторов органов мишеней к 1,25(ОН)Д3 | Клиническая картина витамин Д-дефицитного рахита, кроме этого у большинства больных отмечается тотальное выпадение волос и резко замедлен рост тела. |
Витамин Д-резистентный рахит | Уменьшение чувствительности канальцев к витамину Д, приводящее к вторичной гиперфункции паращитовидных желез и увеличенному клиренсу фосфатов | Выраженные рахитические деформации костей, искривления конечностей, задержка физического развития и низкий рост, боли в костях, позднее появление зубов и очень раннее их разрушение. Спазмофилия обычно отсутствует. |
Синдром Дебре – де Тони – Фанкони | Недостаточность проксимальных канальцев почек: глюкозурия, аминоацидурия, фосфатурия. | Костные изменения во втором полугодии или на 2 году жизни в виде остеопороза, искривления трубчатых костей нижних конечностей и кифоза. |
Лечебные мероприятия при
рахите предусматривают:
· устранение дефицита витамина Д;
· восстановление фосфорно-кальциевого обмена;
· нормализацию процессов перекисного окисления липидов;
· ликвидацию метаболического ацидоза, гипокалиемии.
Для достижения необходимого
эффекта лечение рахита должно включать:
1. Организацию правильного режима дня ребенка. Дети должны пребывать на свежем воздухе не менее 2-3 часов ежедневно, а помещение, где находится ребенок, должно регулярно проветриваться.
2. Рациональное вскармливание с достаточным объемом белка, витаминов А, С и группы В, солей кальция, фосфора и микроэлементов: магния, меди и цинка.
3. Медикаментозную терапию с альтернативным назначением препаратов витамина Д и кальция.
4. Гигиенические и лечебные ванны, обтирания, обливания, массаж, лечебную физкультуру, гимнастику.
Содержание витамина Д в различных препаратах
(в 1 капле)
Препарат | Действующее вещество | Форма выпуска и дозировка |
Д2 (масляный) | эргокальциферол | масляный раствор 0,0625% (1 капля – 700 МЕ) масляный раствор 0,125% (1 капля – 1400 МЕ) |
Вигантол | холекальциферол | масляный раствор (1 капля – 500 МЕ) |
Видехол | холекальциферол | масляный раствор (1 капля – 500 МЕ) |
Аквадетрим | холекальциферол | водный раствор (1 капля – 500 МЕ) |
Д3 (ВОN) | холекальциферол | ампулы для в/мышечного введения (в ампуле – 200 000 МЕ) |
Лечение Д-дефицитного рахита витамином Д
1. Рекомендуется применение от 2500 до 5000 МЕ витамина Д в сутки в течение 30-45.
2. Далее доза витамина Д снижается до профилактической (500 МЕ), которая назначается ежедневно в течение 2 лет и на третьем году жизни в зимнее время.
3. Начинать следует с 2000 МЕ в течение 3-5 дней, затем дозу необходимо повышать до индивидуальной лечебной дозы (от 3000 до 5000 МЕ).
4. Детям из группы риска через 3 месяца после окончания 1 курса может быть проведено противорецидивное лечение витамином Д3 в дозе 2000-5000 МЕ в течение 3-4 недель.
5. Для исключения гиперкальциемии во время лечения витамином Д проводится контроль за уровнем кальция в моче с помощью пробы Сулковича.
6. Для улучшения резорбции витамина Д в кишечнике назначают цитратную смесь (Ас. Сitrici 2,1г, Natrii citrici 3,5г, Аq. Destillatae ad 100.0) по одной чайной ложке в день в течение 10-12 дней.
7. Наряду с витамином Д при лечении рахита назначают препараты кальция (таблица), особенно детям, находящимся на естественном вскармливании, родившимся недоношенными.
Препараты кальция
Название препарата | Состав |
Кальция глицерофосфат | Кальция глицерофосфат 250 и 500 мг |
Кальция лактат | Кальция лактат 500 мг |
Кальция глюконат | Кальция глюконат 500 мг |
Кальций – витамин С | Кальция карбонат 500 мг, аскорбиновая кислота 180 мг |
Кальций-Д3 Никомед | Кальция карбонат 1250 мг (эквивалент 500 мг элементарного кальция), витамин Д3 200 МЕ |
Витрум кальций | Кальция карбонат 1570 мг (эквивалент 600 мг элементарного кальция), витамин Д3 200 МЕ |
Лековит | Кальция карбонат 600 мг, аскорбиновая кислота 500 мг |
1. Препараты кальция назначают в первом и во втором полугодии жизни в течение первых 3 недель лечения.
2. Потребность в кальции составляет
· у новорожденных – 400 мг в сутки,
· у детей первых 6 месяцев – 600 мг,
· у детей от года до 5 лет – 800-1200 мг,
· у подростков – 1200-1500 мг.
3. Суточная доза для детей раннего возраста:
· глицерофосфат кальция (0,05 г 2-3 раза),
· глюконат кальция (0,15-0,25 2-3 раза),
· кальций-Д3 Никомед (детям от 6 мес. до 6 лет по ½ таблетки).
Лечение рахита с помощью УФО
· Витамин Д при этом не назначается.
· Лечебный эффект может быть достигнут за 20-25 сеансов.
· Начинают с ¼ биодозы, доходя до 2,5-3 доз.
Другие методы лечения рахита
Цель | метод |
Для нормализации процессов перекисного окисления липидов | антиоксиданты в острый период рахита и во время интеркуррентных заболеваний (токоферол или его сочетание с витамином С, бета-каротином и (или) глютаминовой кислотой. |
Для уменьшения вегетативных нарушений и мышечной гипотонии | панагин, аспаркам, глицин в течение 3-4 недель. |
Для восстановления метаболических процессов | оротат калия, карнитина гидрохлорид, АТФ, Акти-5. |
Для нормализации психоэмоционального тонуса и физической активности | Массаж и ЛФК назначаются через 2 недели после начала медикаментозной терапии. Бальнеолечение (хвойные, соленые ванны) проводится 2-3 раза в год. |
Лечение рахитоподобных заболеваний
Заболевание | Лечение |
При витамин Д-зависимом рахите I типа | суточная доза витамина Д увеличивается до 1000 МЕ/кг массы тела, II типа – до 4000 МЕ/кг и выше. |
При фосфат-диабете, синдроме Фанкони | суточные дозы витамина Д повышаются до 2000 МЕ/кг.
|
При фосфат-диабете | дополнительно назначаются фосфаты детям раннего возраста по 0,5-1,0 г/кг/сутки, детям старшего возраста - по 1,0-4,0 г/кг/сутки. Для уменьшения ацидоза используют гидрокарбонат натрия и препараты калия (оротат калия, аспаркам, панангин). |
Антенатальная профилактика рахита
· Соблюдение режима дня, достаточное пребывание беременной женщины на свежем воздухе.
· рациональное питание (ежедневное употребление не менее 180 г мяса, 100 г рыбы (3 раза в неделю), 100 г творога, 30-40 г сыра, 300 г хлеба, 500 г овощей, 0,5 л молока или кисломолочных продуктов). Специальные молочные напитки (Думил мама плюс, Энфамама, Фемилак и др.) до 3 стаканов в день. При их отсутствии - на протяжении беременности и всего периода лактации прием поливитаминных препаратов, включающий в свой состав витамин Д (1 или 2 драже в сутки).
· Суточная потребность беременной в витамине Д составляет 500 МЕ.
· Женщины из группы риска начиная с 28 недели беременности должны принимать ежедневно от 1000 до 1500 МЕ витамина Д независимо от времени года.
· Вместо витамина Д в зимний и весенний периоды года профилактику рахита во время беременности можно проводить одним или двумя курсами УФО по 15-20 сеансов через день. Начинать облучение необходимо с ¼ биодозы, постепенно увеличивая ее до 2-2,5 биодоз. Минимальное расстояние от источника излучения – 1 метр.
· Дополнительный прием витамина Д и УФО не рекомендуется женщинам без признаков гипокальциемии в возрасте старше 35 лет из-за опасности избыточного отложения кальция в плаценте и развития гипоксии плода.
Неспецифическая постнатальная профилактика рахита
· Естественное вскармливание при условии правильного питания кормящей женщины. Питание кормящей матери должно быть полноценным с ежедневным приемом поливитаминов с суточным содержанием витамина Д от 500 до 1000МЕ.
· При искусственном вскармливание желательно кормление детей адаптированными молочными смесями, которые содержат около 400МЕ витамина Д в 1 литре, оптимальное соотношение между кальцием и фосфором, приближенное к 2:1 («Мамекс плюс 1», «Нутрилон 1»).
· Лечебная физкультура, массаж должны проводиться систематически, длительно с постоянным и равномерным увеличением нагрузки. Ребенок должен регулярно гулять (не менее 2-3 часов в сутки), комната, в которой он находится – проветриваться.
Специфическая профилактика рахита
· Доношенным детям начинается с 4-5 недель жизни витамином Д по 400-500 МЕ в сутки ежедневно до 2-х летнего возраста (исключая лето) независимо от вида вскармливания.
· В солнечные летние дни летом витамин Д не дается. При недостаточной инсоляции (дождливое, пасмурное лето), особенно в северных регионах России, при вскармливании неадаптированными молочными смесями целесообразно назначать профилактическую дозу витамина Д и летом.
· Детям из группы риска по рахиту рекомендуется ежедневное назначение витамина Д в дозе 1000 МЕ один месяц, затем – по 500 МЕ до 2 лет в осенне-зимне-весенний период.
· Малые размеры большого родничка у детей при отсутствии у них гиперкальциемии не являются противопоказанием для назначения профилактических доз витамина Д, начиная с 3-4 месяцев жизни. При развитии рахита у детей с закрытым родничком после 6 месяцев профилактическую дозу витамина Д следует заменить лечебной.
· Недоношенным детям витамин Д дают с 10-14 дня жизни:
ü При 1 степени недоношенности – по 400-1000 МЕ ежедневно в течение 2 лет, исключая лето
ü При недоношенности 2 степени – по 1000-2000 МЕ ежедневно в течение года, исключая лето, на 2 году жизни - по 400-1000 МЕ.
6. Задания для уяснения темы занятия.
Тесты:
УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
1. Для рахита характерен:
а) метаболический ацидоз
б) дыхательный ацидоз
в) алкалоз
УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
2. Для разгара рахита характерна следующая рентгенологическая картина:
а) прерывистое уплотнение зон роста
б) нормальная оссификация костей
в) расширение и размытость зон роста, блюдцеобразные эпифизы костей
г) незначительный остеопороз
3. Профилактика рахита включает следующие мероприятия:
а) массаж, гимнастика
б) водный раствор витамина Д3 по 500 МЕ через день
в) водный раствор витамина Д3 по 2-3 тыс. МЕ ежедневно
г) водный раствор витамина Д3 по 500-1000 МЕ ежедневно
4. При рахите I степени могут отмечаться следующие симптомы:
а) плаксивость
б) потливость
в) костные деформации
г) снижение аппетита
д) раздражительность
УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
5. При спазмофилии симптом Хвостека можно выявить у ребенка:
а) в состоянии покоя
б) при плаче
6. Вызываемое мышечное сокращение, напоминающее положение «руки акушера», называется симптомом:
а) Хвостека
б) Труссо
в) Маслова
УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
7. Заподозрить у ребенка скрытую (латентную) тетанию можно по следующим клиническим проявлениям:
а) вялость
б) адинамия
в) беспокойство
г) вздрагивание
УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
8. Антагонистом витамина Д является витамин:
а) А
б) В6
в) В12
УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
9. Предрасполагающими факторами к развитию гипервитаминоза Д являются:
а) суммарная доза витамина Д 1000000 МЕ и более
б) повышенная чувствительность к витамину Д
в) хронические заболевания почек у детей
г) анемия
10. Для II степени тяжести гипервитаминоза Д характерно:
а) падение массы тела
б) снижение аппетита
в) рвота
г) слабо положительная проба Сулковича
д) резко положительная проба Сулковича
.
11. Из рациона больных гипервитаминозом Д необходимо исключить:
а) сахар
б) творог
в) соки
г) цельное молоко
12. Для хронического гипервитаминоза Д характерно:
а) потеря аппетита
б) повышенный аппетит
в) вялость
г) повышенная возбудимость
д) запоры
13. Симптомы, характерные для латентной формы спазмофилии:
а) Беспокойство.
б) Повышение сухожильных рефлексов.
в) Положительные симптомы Хвостека, Труссо, Люста, Эрба, Маслова.
г) Ларингоспазм.
14. С какого дня в лечении ребенка со спазмофилией начинают использовать витамин Д?
а) С третьего дня.
б) С пятого дня.
в) С десятого дня.
15. Развитию гипервитаминоза Д способствуют:
а) Избыточное поступление витамина Д.
б) Одновременное назначение с профилактической и лечебной целью витамина Д и УФО.
в) Диета, богатая кальцием.
г) Высокая чувствительность ребенка к витамину Д.
16. Последствиями гипервитаминоза D часто являются:
а) хронический пиелонефрит,
б) интерстициальный нефрит,
в) хронический гастрит,
г) тубулопатии.
Задачи:
Задача №1
У Вани 4 мес. на фоне внешнего благополучия появились признаки беспокойства, затрудненного дыхания с втяжением на вдохе яремной и подключичной ямок, легкого периорального цианоза. В покое состояние ребенка удовлетворительное, температура 36,8°С, отмечается потливость. При осмотре обнаружены признаки рахита. Положительные симптомы Хвостека, Труссо, Люста, Маслова, Эрба. Менингеальных симптомов нет. Внутренние органы без патологии.
1. О какой патологии следует подумать?
2. Какие дополнительные диагностические исследования следует провести в первую очередь?
3. План лечения?
4. С какого дня лечения следует назначить витамин Д?
Задача №2
У девочки 3 мес. пугливость, потливость, вздрагивание во сне. При осмотре: голова правильной формы, затылок лысый, большой родничок 2x2 см, края слегка податливы. Мышечный тонус удовлетворительный. Внутренние органы — без патологии. Витамин Д ребенок не получал.
1. Ваш диагноз?
2. Лечение?
Задача №3
6 мес. — ребенок от первых родов, протекавших без патологии. Вскармливание осуществлялось цельным коровьим молоком с 2 мес. В питании преобладают каши. Овощи девочка ест плохо. Самостоятельно не сидит. При осмотре наблюдаются выраженные лобные и теменные бугры; пальпируются реберные «четки», борозда Гаррисона. Мышечный тонус снижен. Печень на 1,5 см выступает из-под реберной дуги. Со стороны легких и сердца отклонений не выявлено.
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте лечение.
3. Назначьте профилактические мероприятия.
Задача №4
от первой беременности, протекавшей без патологии, первых родов, затяжных, связанных с развитием вторичной слабости родовой деятельности, родился в состоянии асфиксии, с кефалогематомой правой теменной области, оценка по шкале Апгар — 4-5 баллов. Масса при рождении 2800 г, длина 52 см.
До 3 мес. находился на естественном вскармливании, затем переведен на искусственное из-за развития у матери вторичной гипогалактии. В качестве основной питательной смеси использовался «Малыш». За первый месяц прибавил в массе на 600 г, за второй — на 500 г., третий – 500 г. С 3 месяцев мальчик стал получать творог по 30,0 ежедневно, с 4 мес. - манную кашу, яблочное пюре, соки (до 40 мл ежедневно), с 6 мес. - яичный желток (1/4 в день). За последние три месяца ребенок прибыл соответственно на 600, 500 и 400 г.
Мальчик гуляет на улице по 3,5-4 ч. С 2 мес. получает витамин Д (масляный раствор по 2 капли в день).
Впервые мать обратилась к врачу с жалобами на плохой аппетит, периодически возникающие рвоты, не связанные с приемом пищи; повышение температуры тела ребенка. Масса в возрасте шести месяцев больного 5900 г, рост 62 см. Кожные покровы чистые, бледные, суховаты на ощупь, подкожно-жировой слой развит умерено, равномерно распределен, тургор тканей и мышечный тонус несколько снижены. Большой родничок 0,5x0,5 см, края плотные, лобные бугры, затылок уплощен, нижняя апертура грудной клетки расширена, пальпируются «четки». Дыхание в легких пуэрильное, тоны сердца ритмичные, приглушены, тахикардия, АД —105/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень на 4 см выступает из-под края реберной дуги, стул после клизмы плотно оформленный через день или два. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Анализ крови: эритроциты — 3,32 х 1012/л, гемоглобин — 106 г/л, лейкоциты — 8,9 х 109/л, нейтрофилы: палочкоядерные — 2%, сегментоядерные — 40%, эозинофилы — 4%, лимфоциты — 50%, моноциты — 4 %.
Биохимический анализ крови: кальций сыворотки крови — 3,2 ммоль/л, фосфор — 0,42 ммоль/л.
Анализ мочи: светло-желтая, уд. вес — 1,007, лейкоциты — 15—20 в п/з, эритроциты — нет, белок — 400 мг/л, проба Сулковича — 4 ед.
Рентгенограмма дистальных метафизов костей предплечья: дистальные метафизы раструбообразно расширены. Отложение извести в зоне роста. Остеопороз.
1. Оцените данные параклинических исследований.
2. Поставьте предполагаемый диагноз.
3. Выделите предрасполагающие к развитию заболевания факторы.
Задача № 5
Ребенок 3 мес. поступил в стационар с жалобами на рвоту, беспокойство, жидкий стул, отказ от еды.
Ребенок от первой беременности, осложненной гестозом в III триместре, родился при сроке гестации 36 нед в состоянии умеренной асфиксии. Масса тела при рождении 2100 г. Находится на искусственном вскармливании с одного месяца (адаптированные смеси «Малютка» и «Малыш»). С одного месяца участковый педиатр рекомендовал ребенку с целью профилактики рахита витамин Д по 1 капле масляного раствора ежедневно. Мать по совету подруги, у которой ребенок на первом году жизни болел рахитом, стала давать эргокальциферол по 10 кап в день.
При поступлении состояние ребенка тяжелое: сопорозное состояние, кожные покровы бледные с выраженной «мраморностью», симптом «белого пятна», кожа и слизистые сухие, подкожно-жировой слой истончен, тургор тканей дряблый, мышечная гипотония. Тоны сердца приглушены, тахикардия. АД —140/90 мм рт. ст. Дыхание в легких с жестковатым оттенком. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Стул жидкий. Масса тела ребенка 3500 г.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие диагностические исследования необходимы для данного ребенка?
3. Возможно ли лечение данного ребенка в амбулаторных условиях?
Задача № 6
У Оли I года 3 мес. жалобы на переваливающуюся «утиную» походку, О-образное искривление голеней. При осмотре девочки — состояние удовлетворительное, умеренно выражены лобные и теменные бугры, реберные «четки», выражено О-образное искривление голеней. Мышечный тонус удовлетворительный. Со стороны сердца и легких патологии нет, паренхиматозные органы не увеличены. Рентгенограмма лучезапястного сустава показывает: метафизы длинных трубчатых костей расширены, линия препараторного обызвествления размыта, остеопороз. Са - 2,35 ммоль/л, Р - 0.65 ммоль/л, щелочная фосфатаза - 1437 ед.
1. О какой патологии следует думать?
2. Оцените данные дополнительных исследований у ребенка.
3. Назначьте лечение.
Задача № 7
Ребенку 7 месяцев. Масса кг. Вскармливался с 3-месячного возраста коровьим молоком. С рождения и до настоящего времени у педиатра не наблюдался, т. к. проживал в деревне, где нет участковой больницы. В течение последнего месяца мать стала отмечать необычное поведение ребенка: периодически ребенок «закатывал» глаза, вытягивал губ «в трубочку», иногда у него отмечался шумный вдох, напоминающий петушиный крик. Мать решила обратиться в районную больницу. Дорогу ребенок перенес плохо, часто плакал. При осмотре врача ребенок вновь начал плакать. При этом внезапно замер, развился спазм взора вверх, карпопедальный спазм, остановка дыхания на вдохе. Приступ быстро и самостоятельно прошел.
Ребенку была проведена нейросонография. Патологии при этом не выявлено.
В общем анализе крови: Hb – 90 г/л, лейкоцитов 7,0 х 109/л, СОЭ – 12 мм/час.
В биохимическом анализе крови: калий – 3,9 ммоль/л, натрий – 138 ммоль/л, кальций 1,8 ммоль/л.
1. Диагноз?
2. Неотложная помощь?
Задача № 8
У ребенка 11 месяцев, массой 9 кг, участковым педиатром были обнаружены признаки рахита, назначено лечение витамином Д. На третий день после этого мать отметила, что ребенок стал беспокойным, плохо спит. Вновь обратилась к врачу. При осмотре ребенка врачом были выявлены положительные симптомы Хвостека, Труссо. Было рекомендовано провести исследование крови на содержание кальция. Анализ показал, что в плазме крови у ребенка концентрация кальция составляет 2,0 ммоль/л.
1. Диагноз?
2. Окажите неотложную помощь.
Задача № 9
В приемный покой детского соматического отделения «скорой помощью» был доставлен ребенок с тонико-клоническими судорогами. Судороги со слов матери развились внезапно, быстро прошли самостоятельно, но к моменту приезда бригады «скорой помощи» возобновились. Ребенку в/м был введен седуксен. Судороги купировались, но во время транспортировки ребенка в стационар повторились вновь.
Из анамнеза известно, что ребенку 8 месяцев, масса тела 9 кг. Проживает в Красноярске с 3 месяцев. Родители киргизы. На учете у педиатра ребенок не состоял. Мать самостоятельно стала давать ребенку 4 дня назад витамин Д (раствор видехола в масле 0,25%) по 10 капель в день. Препараты кальция ребенок не получал.
1. Предполагаемый диагноз?
2. Какое обследование нужно провести для подтверждения диагноза?
3. Неотложная помощь?
Задача № 10
Ребенок 5 мес., поступил в приемный покой с жалобами матери на судороги. Со слов матери приступ у ребенка начался с затруднения дыхания, при этом ребенок посинел, обмяк у неё на руках, отмечались подергивания конечностей. Ребенок быстро пришел в себя, после того как мать начала резко дуть ему в лицо. Родители вызвали скорую помощь, ребенок доставлен в стационар. Из анамнеза: ребенок родился недоношенным, масса при рождении 2400 г, грудное молоко получал до 1 мес., с 2-х мес. мама кормит ребенка цельным коровьим молоком, 3 – 4 раза в день дает манную кашу, витамин Д ребенок не получал. Масса в настоящее время 5900 г. Был проведен биохимический анализ крови: содержание кальция – 1,7 ммоль/л.
1. Предварительный диагноз?
2. Неотложная помощь.
7. Список тем по УИРС:
· Причины недостаточности витамина Д3 в организме ребенка.
· Фосфорно-кальциевый обмен у детей.
· Актуальность проблемы дефицита кальция в детском организме.
· Рахитоподобные заболевания.
8. Рекомендуемая литература:
Обязательная
Шабалов, болезни: учебник в 2 Т.- СПб.: Питер, 2012.-
Дополнительная
1. Клинический осмотр ребенка. Схема написания истории болезни по программе «Пропедевтика детских болезней с курсом здорового ребенка»: учебное пособие для самост. работы студ. 3-4 курсов спец.- педиатрия/ и др.-Красноярск: КрасГМУ, 2010.-
2. Организация диспансерного наблюдения детей и подростков на педиатрическом участке: учебное пособие для студ. 6 курса / ред. .-Красноярск: КрасГМУ, 2010.-
3. Прокопцева, , протоколы диагностики и лечения патологии у детей раннего возраста: метод. реком. для студ. по спец.-педиатрия.-Красноярск: КрасГМУ, 2010.-
4. Шитьковская, протоколы лечения эндокринной патологии у детей: метод. реком. для студ. по спец.-педиатрия.-Красноярск: КрасГМУ, 2010.-
5. Руководство для участкового педиатра. Методы обследования здорового и больного ребенка в 2 Т: учебное пособие для ИПО / , , и др.- Красноярск: КрасГМУ, 2010.-
6. Педиатрия: национальное руководство в 2-Т. /гл. ред. .- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-
Электронные ресурсы
1. ИБС КрасГМУ.
2. БД MedArt.
3. БД Медицина.
4. БД Ebsco.
5. БД Электронная энциклопедия лекарств (регистр лекарственных средств).
