Приложение 1.1
Форма заявления о предоставлении
акватории водного объекта в пользовании
Председателю Комитета по охране
окружающей среды и природных
ресурсов Новгородской области
______________________
(Ф. И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф. И.О. заявителя, физического лица или индивидуального предпринимателя)
ИНН | _____ | КПП | _____ | ОГРН | ______ |
ОКПО | _____ | ОКПОФ | _____ | ОКФС | ______ |
ОКВЭД | _____ | ОКАТО | _____ | ОКОНХ | ______ |
действующего на основании
|
| ||
|
Зарегистрированного
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица или индивидуального предпринимателя
________________________________ __________от __«___»______ __________ 20 ____г.
(наименование и реквизиты документа)
Выдан «___» ________ 20___г. _________________________________________________
(кода и кем выдан)
Место нахождения (юридический адрес) _________________________________________
Банковские реквизиты: ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
В лице _______________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф. И.О. полностью)
дата рождения | _____ | |||
паспорт серии | _____ | № _____ | код подразделения _______ |
|
_____________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан ________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес проживания ____________________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон лица: ______________, действующий от имени юридического лица:
- без доверенности
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
§ на основании доверенности, удостоверенной _________________________________
(Ф. И.О. нотариуса, округ)
«_____» _________________ 20______г., № в реестре _____________________________
по иным основаниям ________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:
(наименование водного объекта)
(место расположения акватории водного объекта и ее размеры)
(границы и площадь акватории (км2), в пределах которх намечается использование и обустройство акватории водного объекта)
для использования в целях:
(указывается цель использования акватории водного объекта
с размещением на акватории ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(указываются предполагаемые к размещению на акватории объекты: здания, строения, сооружения, плавательные средства, иное обустройство акватории водного объекта, их параметры (расположение объектов на акватории, отражаемое на картографическом материале, прилагается)
_______________________________________________________________________________________________________
Срок использование акватории водного объекта
_____________________________________________________________________________
Приложения:
1. копии учредительных документов, выписка из Единого государственного реестра юридических лиц – для юридического лица; выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей – для индивидуального предпринимателя; копия документа удостоверяющего личность – для физического лица;
2. копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;
3. документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя, - при необходимости;
4. предложения по условиям договора, а также осуществлению водохозяйственных и водоохранных мероприятий;
5. документ о предоставлении в пользование земельного участка. Необходимого для осуществления водопользования;
6. сведения о водном объекте;
7. данные о площади используемой акватории водного объекта;
8. сведения о технических параметрах размещаемых на акватории объектов: зданий, строений, сооружений, плавательных средств, иного обустройства акватории водного объекта;
9. сведения о наличии контрольно-измерительной аппаратуры для контроля качества воды в водном объекте;
10. графические материалы с отображением размещения объектов водопользования, пояснительная записка к ним.
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил (а).
«___» ____________ 200__ г. «______» ч. «______» мин.
(дата и время подачи заявления)
__________________________________________________________________
(подпись заявителя) (полностью Ф. И.О.)
Номер записи в форме учета входящих документов ______________________________
