Тема: Кюретаж, гингивотомия, гингивэктомия. Показания и противопоказания к проведению хирургического вмешательства

ГБОУ ВПО «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой проф.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 2

ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ ПО ДИСЦИПЛИНЕ «СТОМАТОЛОГИЯ» РАЗДЕЛА «ПАРОДОНТОЛОГИЯ»

5 КУРСА (10 СЕМЕСТР)

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

(ДЛЯ СТУДЕНТОВ)

ТЕМА: Кюретаж, гингивотомия, гингивэктомия. Показания и противопоказания к проведению хирургического вмешательства.

ЦЕЛЬ: Научиться показаниям к выбору хирургических методов лечения заболеваний пародонта и методикам их проведения.

Воспитательная цель: повторить правила поведения в клинике терапевтической стоматологии (внешний вид, средства защиты, техника безопасности).

Формируемые общекультурные компетенции:

- способность и готовность анализировать социально значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);

- способность и готовность осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8).

Формируемые профессиональные компетенции:

- способность и готовность к проведению стоматологических профессиональных процедур (ПК-18);

- способность и готовность анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств при лечении различных заболеваний, в том числе стоматологических (ПК-28);

- способность и готовность к лечению заболеваний пародонта у пациентов различного возраста (ПК-32).

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: ___ часа

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: наборы стоматологических лотков с инструментами для приема больных и работы на фантомах; стоматологические пломбировочные материалы; расходные материалы; видеофильмы, тематические больные, тесты, ситуационные задачи; наборы рентгенограмм; презентации для мультимедиа-проектора.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: учебная база кафедры терапевтической стоматологии.

ЛИТЕРАТУРА:

Основная литература:

1.  Терапевтическая стоматология: Учебник. Под редакцией проф. . – М.: «Медицинское информационное агентство», 2011. - 798 с.

2.  Терапевтическая стоматология. Болезни пародонта: учебник: в 3 ч. / Под ред. . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - Ч. 2. - 224 с.: ил. Режим доступа: http://www. studmedlib. ru

Дополнительная литература

1.  Терапевтическая стоматология: Учебник в 3 частях. Под ред. . Часть 2. Болезни пародонта. М., 2009. - 224.

2.  Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс]: учебник / и др. Часть 2. Болезни пародонта. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 224 с. - Режим доступа: http://www. studmedlib. ru

3.  Дезинфекция и стерилизация в стоматологии: учебное пособие /, , - Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2014. - 72 с.

4.  Местное обезболивание в стоматологии : учеб. пособие для студентов вузов / [ и др.]; под ред. . - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 144 с. : ил. - Режим доступа: http//studmedlib.ru

5.  Особенности дезинфекции и стерилизации в стоматологии : учеб. пособие / под ред. . - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 112 с.: ил. - Режим доступа: http//studmedlib.ru

6.  Заболевания пародонта [Электронный ресурс]: атлас /, , и др.; под ред. . - М.: Медицина, 1999. - 328 с. - Режим доступа: http://www. studmedlib. ru

7.  Заболевания пародонта. , - М.: Мед. книга; Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2000. - 162 с.

8.  Клинические ситуации с иллюстрациями для итоговой государственной аттестации выпускников медицинских вузов Российской Федерации. Стоматология. Учебно-методическое пособие. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава» и -М» 2008, 221с.

9.  Стоматология [Электронный ресурс]: учебник для вузов /Под ред. , - 7-е издание., перераб. и доп., - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 416 с. - Режим доступа: http//www. studmedlib.ru

10.  Стоматология [Электронный ресурс]: учебник для медицинских вузов и последипломной подготовки специалистов / под ред. . 2-е изд., испр. и доп. - СПб.: СпецЛит, 2011. - 487 с. - Режим доступа: http//www. studmedlib.ru

11.  Терапевтическая стоматология: национальное руководство /под редакцией проф. , проф. . М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. - 912с.

12.  Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060105 (040400) «Стоматология». В 2х частях. /Под редакцией проф. – М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006, - 368 с.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

1.   Этапы лечения больных с пародонтитом.

2.   Основные требования к лечению воспалительных заболеваний пародонта.

3.   Методы этиотропной терапии пародонтита.

4.   Методы патогенетической терапии.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:

1.   Хирургические методы лечения пародонтита. Особенности лечения пародонтита легкой, средней и тяжелой степени (кюретаж, открытый кюретаж, лоскутная операция).

2.   Кюретаж. Показания и противопоказания. Методика проведения.

3.   Гингивотомия. Показания и противопоказания. Методика проведения.

4.   Гингивэктомия. Показания и противопоказания. Методика проведения.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ НА ПАРОДОНТЕ

Вид хирургического лечения	Показания	Противопоказания
Кюретаж	Пародонтит легкой и средней степени тяжести при глубине пародонтальных карманов до 4 мм в отсутствии костных карманов. Десна плотная.	Выделение гноя из кармана, наличие абсцесса, костных карманов; глубина кармана более 5мм; истонченная и фиброзно-измененная десна; острые инфекционные заболевания СОПР и общие заболевания; подвижность зубов III степени.
Вакуум-кюретаж	Глубина пародонтального кармана 5-7 мм, костные карманы, абсцедирование.	Тонкие стенки пародонтального кармана. Остальные – общего характера.
Крио-кюретаж	Глубина пародонтального кармана 5-7мм, пародонтальные абсцессы, симптоматический папиллит, гипертрофический гингивит	Глубина пародонтального кармана до 3 мм, истонченные стенки кармана.
«Открытый кюретаж»	Глубина пародонтального кармана до 5мм (преимущественно в межзубном промежутке); значительное разрастание грануляций и деформация межзубных сосочков, не плотное прилегание к зубу.	Глубина кармана более 5 мм; резкое истончение десны; гноетечение, абсцедирование, острые воспалительные заболевания слизистой.
Гингивотомия	1.Обострение хр. пародонтита (абсцедирование). 2. обострение хр. пародонтита. осложненного пародонтальной кистой.3. лейкемиды при лейкозе. 4.пародонтолиз в ст. обострения при затрудненном оттоке гнойного экссудата	Пародонтальные карманы глубиной до 3-4мм.
Гингивэктомия	1.ложный карман при гипертрофическом гингивите. 2.пародонтальной карман при горизонтальной резорбции альвеолярной кости (десневой карман).	Глубокие костные карманы, достигающие апекса; сопутствующая тяжелая соматическая патология.

Схема № 1. Этапы проведения кюретажа

 

СХЕМА № 2. Хирургические методы лечения пародонтальных карманов.

СХЕМА № 3. Критерии выбора хирургических методов лечения генерализованного пародонтита.

СХЕМА № 4. Хирургические методы лечения генерализованного пародонтита.

Целью кюретажа является удаление из пародонтального кармана грануляций, вегетирующего эпителия, распавшейся ткани, поддесневого зубного камня, пораженного цемента

Выскабливание содержимого пародонтальных карманов проводится специальными инструментами (изогнутыми крючками, экскаваторами, кюретажными ложечками, напильниками, рашпилями и др.).

Этапы и методика проведения кюретажа

1.  Активное полоскание полости рта антисептическим раствором, ротовая ванна антисептическим раствором в течение 3 мин., антисептическая обработка участка слизистой в месте проведения местной анестезии;

2.  Проведение местной анестезии;

3.  Кюретой удалить с поверхности зуба камень(в последовательности: вестибулярная, контактные, оральная поверхности).

4.  Ввести в карман иглу шприца с антисептическим раствором и под давлением промыть рану;

5.  Экскаватор ввести в карман режущей поверхностью к десне, подушечкой концевой фаланги указательного пальца другой руки через марлевый шарик прижать десну к экскаватору;

6.  Извлечь экскаватор из пародонтального кармана, срезая с внутренней стенки кармана грануляционную ткань и эпителий кармана. Процедуру повторить по всему периметру корня зуба;

7.  Ввести в карман иглу шприца с антисептическим раствором и под давлением промыть рану (повторить у каждой поверхности);

8.  Чистым экскаватором вызвать капиллярное кровотечение в операционной ране;

9.  Марлевым шариком прижать десну к поверхности зуба;

10.  Наложить изолирующую пародонтальную повязку.

Осложнения: кровотечение, гноетечение из кармана, ретроградный пульпит.

Критерии эффективности:

- через неделю: повязка удалена, послеоперационная рана эпителизирована, десна бледно-розовая, плотно прилежит к поверхности зуба; Зондирование пародонтального кармана в сроки до 1 мес. не проводить!

- через месяц: десна бледно-розовая, карман отсутствует;

- через 3-6 мес.: восстановление кортикальной пластинки на вершине альвеолы.

Этапы и методика проведения «открытого кюретажа»

активное полоскание полости рта антисептическим раствором, ротовая ванна антисептическим раствором в течение 3 мин., антисептическая обработка участка слизистой в месте проведения местной анестезии; проведение местной анестезии; скальпелем рассечь межзубный десневой перешеек, отделив вестибулярный сосочек от орального; узким распатором или серповидной гладилкой отделить десневые сосочки от поверхности зубов до дна кармана (десневой лоскут); кюретой удалить с поверхности зуба камень; ввести в рану иглу шприца с антисептическим раствором и под давлением промыть рану ( повторить у каждой поверхности зуба); визуально проконтролировать качество удаления зубного камня с поверхности корня; экскаватором и ножницами удалить грануляционную ткань и эпителий кармана; повторить антисептическую обработку; уложить лоскут на место, зафиксировать изолирующей пародонтальной повязкой; вместо изолирующей повязки можно завершить наложением простого узлового шва в межзубных промежутках, сблизив разделенные разрезом десневые сосочки.

Визуальный контроль хода операции позволяет повысить эффективность лечения. Зондирование пародонтального кармана в сроки до 1 мес. не проводить!

Гингивотомия

Гингивотомия как хирургический метод лечения имеет значение только для вскрытия пародонтального абсцесса или для открытого кюретажа под визуальным контролем. Форма разрезов различная: вертикальные по оси зуба, смещенные дистально, через межзубной сосочек., полулунные и др. На разрез после проведения соответствующих манипуляций накладываются швы и десневую повязку. При вскрытии абсцесса швы не накладывают.

К недостаткам гингивотомии можно отнести ретракцию десны и ограниченность обзора операционного поля.

Гингивэктомия

Различают несколько разновидностей указанной операции: простую, радикальную и «частичную». Практическое значение имеет первая. Недостатком радикальной гингивэктомии является неудовлетворительный косметический результат. Простая применяется при гипертрофическом гингивите и как этап лоскутных операций. Иссечение гипертрофированной десны осуществляется разрезом, который начинается у переходной складки, косо идет к десневому краю. Иссекается лишь наружная часть гипертрофированной десны. Раневая поверхность закрывается на 2-3 суток лечебно-защитной повязкой любого состава. При проведении внутренней гингивэктомии производят отступ на 2мм от края десны, проводя 2 вертикальных разрезов под углом 30-35 градусов к гребню альвеолярного отростка с вестибулярной и оральной стороны, иссекая внутреннюю стенку пародонтального кармана с грануляциями.

Тестовый контроль знаний.

01. Гингивэктомия проводится при:

1) пародонтальном кармане более 5 мм

2) пародонтите в стадии абсцедирования

3) гипертрофии десны, скрывающей всю коронку зуба

4) фуркационном дефекте альвеолярной кости 3-го класса

5) патологической подвижности зуба

02. Операцию гингивэктомии планируют:

1) после удаления зубных отложений

2) после завершения базового лечения

3) в случае появления гнойного экссудата

4) при неотложных показаниях к удалению зуба

5) при фуркационных дефектах 3-го класса

03. Первый этап базового лечения пародонтита:

1) медикаментозное противовоспалительное лечение

2) ортодонтическое лечение

3) ортопедическое лечение

4) профессиональная гигиена полости рта

5) хирургическое лечение

04. Критерий выбора метода хирургического лечения пародонтита:

1) жалобы пациента

2) длительность заболевания

3) кровоточивость десны при чистке зубов

4) глубина пародонтального кармана

5) степень подвижности зубов

05. Удаление наддесневого зубного камня проводят:

1) до кюретажа

2) в процессе кюретажа

3) после кюретажа

4) последовательность не имеет значения

5) не проводят

06. Удаление поддесневого зубного камня проводят:

1) до кюретажа

2) в процессе кюретажа

3) не имеет значения

4) спустя 7 дней после кюретажа

5) не проводят

07. Метод хирургического лечения пародонтита при глубине пародонтально-

го кармана до 4 мм:

1) кюретаж

2) «открытый» кюретаж

3) лоскутная операция

4) гингивотомия

5) гингивэктомия

08. Метод хирургического лечения пародонтита при глубине пародонтального кармана 5 мм:

1) кюретаж

2) «открытый» кюретаж

3) лоскутная операция

4) гингивотомия

5) гингивэктомия

09. Метод хирургического лечения пародонтита при глубине пародонтально-

го кармана более 5 мм:

1) кюретаж

2) «открытый» кюретаж

3) лоскутная операция

4) гингивотомия

5) гингивэктомия

10. Вид хирургического вмешательства при вскрытии пародонтального абс-

цесса:

1) гингивотомия

2) гингивэктомия

3) лоскутная операция

4) френулотомия

5) кюретаж

11. Кюретаж пародонтального кармана обеспечивает удаление:

1) наддесневого и поддесневого зубного камня

2) поддесневого зубного камня и грануляций

3) поддесневого зубного камня, грануляций и десневого эпителия

4) наддесневого зубного камня и десневого эпителия

5) наддесневого зубного камня и грануляций

12. Временные противопоказания к операции кюретажа:

1) острые инфекционные заболевания

2) гипертонический криз

3) пародонтальный абсцесс

4) выделение гнойного экссудата из пародонтальных карманов

5) все вышеперечисленное

13. Контрольное обследование послеоперационной области после кюретажа

целесообразно провести через:

1) 1 неделю

2) 10 дней

3) 1 месяц

4) 6 месяцев

5) 1 год

Ситуационные задачи

Задача № 1.

34 лет, обратился с жалобами на кровоточивость и зуд в деснах, неприятный запах изо рта, подвижность зубов. Считает себя больным в течении 4 лет. Лечение не проводилось.

Объективно: десна на всем протяжении гиперемирована, отечна, при дотрагивании кровоточит; патологическая подвижность зубов I – II степени. На язычной поверхности 44, 43, 42,41, 31,32,34 зубов умеренное отложение зубного камня, глубина пародонтальных карманов 3-4мм, с умеренным серозно-гнойным отделяемым. Рентгенологически отмечается резорбция кортикальной пластинки на вершине межзубной перегородки, снижение высоты межзубных перегородок до1/2 длины корня.

Поставьте диагноз заболевания. Какой метод лечения пародонтальных карманов необходимо применить?

Задача № 2.

29 лет, обратилась с жалобами на подвижность зубов, зуд в деснах, неприятный запах изо рта.

Объективно: десна с синюшным оттенком, кровоточит при пальпации. Подвижность зубов II-III степени. Умеренное отложение зубного камня, пародонтальные карманы от 17 до 27 и от 37 до 47 зубов 4-6мм с наличием грануляций и серозно-гнойного экссудата. У 31 и 32 зубов пародонтальный карман 6 мм с обильным гнойным отделяемым. ЭОД 31, 41 и 42 от 90 до 120 мкА. На рентгенограмме определяется резорбция альвеолярного отростка на 1/2 длины корня, в области 42 – костный карман, достигающий 2/3 высоты корня.

Поставьте диагноз. Составьте план местного лечения. Какой метод лечения пародонтального кармана показан?

Задача № 3.

26 лет, обратился с жалобами на подвижность зубов, кровоточивость десны, непрятный запах, разрастание ткани десны.

Объективно: десна гиперемирована. Десневые сосочки у 33,32,31,41,42 и 43 гипертрофированы, достигая ½ высоты коронок зубов, кровоточит при дотрагивании. Патологическая подвижность зубов 31,32,41 и 42 I – II степени. Умеренные отложения над - и поддесневого зубного камня, пародонтальный карман у 33,32,31,41,42 и 43 зубов 5-7мм.

Поставьте диагноз. Какой метод лечения пародонтальных карманов показан?

Ролевые игры – моделирование клинических ситуаций для закрепления темы «Кюретаж, гингивотомия, гингивэктомия. Показания и противопоказания к проведению хирургического вмешательства».

Вариант №1

1-й студент: показания к проведению кюретажа.

2-й студент: противопоказания к проведению кюретажа.

3-й студент: разновидности кюретажа и показания к ним.

Вариант №2

1-й студент: показания к проведению гингивэктомии.

2-й студент: противопоказания к проведению гингивэктомии.

Вариант №3

1-й студент: показания к проведению гингивотомии.

2-й студент: противопоказания к проведению гингивотомии.

Методические рекомендации составила ассистент