Рахит у детей в общей врачебной практике (семейной медицине) (стр. 6 )

Бальнеотерапия

Применяют лечебные ванны, которые назначают после окончания медикаментозного лечения.

Ванны, обладающие седативным действием, назначают легковозбудимым детям (используют 1 чайную ложку жид­кого хвойного концентрата или 1столовую ложку сухого на 10 л воды, температурой 45°С) ежедневно. Курс из 10 – 15 процедур длительностью по 8 – 10 минут.

Вялым, малоподвижным детям с мышеч­ной гипотонией рекомендуют солёные ванны (берут 2 столовые ложки морской или поваренной соли на 10 л воды, курс из 8 – 10 процедур по 3 – 5 мин). После ванны ребёнка ополаскивают тёплой пресной водой. Отмечают улучшение обмен­ных процессов, повышение потребления кислорода и выделения углекислого газа.

Курсы бальнеотерапии проводят 2 – 3 раза в год (ІІІ В).

Медикаментозная терапия

Лечение витамином D

Для лечения используют препараты витамина D в виде водного и масляного раствора. Целесообразно использовать водный раствор (быстрее начинает действовать, длительнее эффект (ІІ В). Назначают водный раствор витамина D3 (в одной капле 500 МЕ) или масляные растворы витамина D3 (в одной капле 500 МЕ) и витамина D2 (в одной капле 625, 1250 МЕ) в дозе 2000 – 5000 МЕ курсами 30 – 45 дней (ІІІ В). Препараты витамина D указаны в приложении 2.

Целесообразно, для подбора дозы витамина D исследование сыворотки крови на кальцийдиол (25-ОН-D3) в сыворотке крови. Снижение уровня 25-(ОН)-D3 до 10 нг/мл свидетельствует о дефиците витамина D, а содержание ниже 5 нг/мл об авитаминозе (ІІ В).

На время лихорадки при острых заболеваниях у больных рахитом (ОРВИ, пневмонии, кишечной инфекции, отите и других) приём витамина D следует прекратить на 2 – 3 дня. После нормализации температуры продолжить лечение (ІІ В).

По окончании лечения назначают приём витамина D3 в профилактический дозе 400 – 500 МЕ с октября по апрель в течение 2 – 2,5 лет (ІІ В).

Коррекция фосфорно-кальциевого обмена, вторичного гиперпаратиреоза

Витамина D назначают в сочетании с витаминами группы В (В1, В2, В6), С, А, Е. Особенно важна комбинация с витаминами В2 и С, так как при их дефиците эффекта от лечения витамином D может и не быть (ІІ В).

С целью снижения выработки паратгорморна в паращитовидных желёзах и уменьшения выраженности вегетативных симптомов в комплекс медикаментозного лечения при ІІ и ІІІ степени рахита включают препараты калия и магния из расчёта 10 мг/кг массы тела в сутки в течение 3 – 4 нед.

Для устранения мышечной гипотонии и улучшения метаболических процессов назначают карнитин гидрохлорид по 2 – 3 капли 1 раз в день в течение 1 – 3 мес. (ІІІ В). Недоношенным младенцам и доношенным, находящимся на естественном вскармливании в течение 2 – 3 недель рекомендуют прием препаратов кальция, доза которых зависит от возраста, тяжести костных нарушений. В приложении 3 представлено содержание кальция в различных препаратах, в приложении 4 потребность в кальции в зависимости от возраста. Для коррекции обмена фосфора используют кальция глицерофосфат в течение 3 – 4 недель. (ІІ В).

Улучшает всасывания солей кальция и фосфора в кишечнике цитратная смесь (кислота лимонная 2,1 г; натрия цитрат 3,5 г; вода дистиллиро­ванная 100 мл) в течение 10 – 12 дней по 1 ч. л. 3 раза в день. Лимонная кислота способствует поддержанию кислой реакции в кишечнике, образует растворимый и легкоусвояемый комплекс цитрата кальция.

Для своевременного выявления гиперкальциемии, при применении повышенных доз витамина D проводят пробу по Сулковичу (качественная реакция опре­деляющая выделение кальция с мочой) 1 раз в неделю, оценивают содержание кальция в плазме крови – 1 раз в месяц. (ІІ В)

Показания для госпитализации

Госпитализации подлежат:

– дети, имеющие активный рахит ІІ – ІІІ степени тяжести, сочетающийся с неблагоприятными фоновыми состояниями (недоношенность, соматические заболевания в стадии декомпенсации);

– дети, старше года с активным рахитом, при неэффективности стандартных лечебных мероприятий, для проведения углубленного обследования (ІІ В).

12. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Дети, перенёсшие рахит I степени, наблюдаются врачом общей врачебной практики (семейным врачом) до 2 лет, а перенёс­шие рахит П – ІП степени – в течение 3 лет. Осмотры проводят 1 раз в 3 месяца.

По показаниям врач общей практики (семейный врач) может назначить биохимическое исследование крови (определение содержания кальция общего и ионизированного, фосфора и щелочной фосфатазы), денситометрию или рентгенографию костей, проконсультировать ребёнка у ортопеда, хирурга.

Специфическая профилактика проводится в течение 2-го года жизни в осенне-зимне-весенний периоды, а на 3 году жизни только зимой.

Рахит не является противопоказанием для проведения профилактических прививок. После окончания лечения витамином D ребёнок может быть вакцинирован (ІІ В).

13. ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный при нетяжелых формах рахита (начальный период, І степень тяжести), при условии своевременной диагностики и начатого лечение.

Прогноз относительно благоприятный при тяжелом рахите ІІ – ІІІ степени и рецидивирующем течении. У таких детей может в последующие годы развиться плоскостопие, сужение тазового кольца, уплощение и деформация тазовых костей, зубной кариес, близорукость.

Младенцы, страдающие рахитом, подвержены частым респираторным заболеваниям, пневмо­ниям, а воспалительный процесс у них, как прави­ло, имеет затяжное и более тяжелое течение (ІІ А).

14. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

, Коровина .//Педиатрия. Национальное руководство. Том 1. – М: «ГЕОТАР-Медиа». 2009, глава 11. – С.261 – 278. , , Белова метаболизма витамина D у детей и подростков с муковисцидозом. //Педиатрия, 2012, том 91, № 2. С. 34 – 39. , , Ялфимова представления о физиологической роли кальция в организме человека. //Педиатрия, 2007, Том. 86, №5. – С 117 – 124. , , Багдасарова . /Основы нефрологии детского возраста. Глава 7, 2002. – Киев: «Книга плюс». – С. 226 – 235. А, , . Место витамина D в лечении рахита у детей. //Педиатрия, 2008,том 87, № 5. – С.127– 134. Дмитриева риска и особенности течения рахита у детей раннего возраста в современных условиях. /Автореф. дисс. …. кан. мед. наук. – Москва. – 24 с. Дефицит кальция и остеопенические состояния у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа. – М., 2006. – 48 с. , , Назарова и витамин D: всё ли мы о них знаем?

// РМЖ. Клинические рекомендации и алгоритмы для практикующих врачей. 2011, № 12. Сайт: *****@***ru

Н, А, В, Евсеева нужно знать педиатру о витамине D: новые данные о его роли в организме (часть 1). //Педиатрия, 2014, том 93, № 3. – С.111 – 117. , , и др. Недостаточность витамина D у детей раннего возраста в России (результаты многоцентрового исследования – зима 2013 – 2014 гг.) //Педиатрия, 2014, том 93, № 2. – С. 75 – 80. Канальцевые дисфункции. /Нефрология. Национальное руководство. Под ред. . – 2009, глава 10. – М.: «ГЕОТАР-Медиа». – С.124 – 141. , , Рыжаенков витамина D у детей школьного возраста Приуралья и Северо-запада Российской Федерации. //Педиатрия, 2012, том 91, №1. – С.144 – 148.

13.  , , Фрейман эффективности мероприятий, направленных на профилактику рахита. // Педиатрия, 2011, Т. 90, №5. – С. 77– 81.

, , Дмитриева представления о физиологической роли витамина D у здоровых и больных детей. //Педиатрия, 2008, том. 87, № 4. – С.124 – 130. Костылева препаратов, содержащих кальций в профилактике гипокальциемии у детей (обзор литературы). // РМЖ. Педиатрия, 2008, № 6. Сайт: *****@***ru Литвинов в медицинской практике (справочное пособие). М.: «Медпресс-информ», 2008. – С. 143. Лукьянчиков . // РМЖ. Педиатрия, 2013. № 28. – С.1429 – 1431. Сайт. *****@***ru , , Фофанов костной ткани у детей с различными формами рахита. //Казанский медицинский журнал, 2003 г, том LXXXIV (84), № 1. – С 41– 42. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Утверждена на XVІ Съезде педиатров России (февраль 2009 г.). – М: «Союз педиатров России, 2011. – 68 с. , Торопцова и витамин D: анализ возможных положительных и отрицательных побочных явлений при их применении. //РМЖ. Ревматология 2011, № 10. – С. 651. Сайт: *****@***ru. К вопросу о влиянии молока и молочных продуктов на костную ткань.

// РМЖ. Педиатрия, 2012,№ 2. – С.64. Сайт: *****@***ru

Прокопцева у детей. (Лекция) // Сибирское медицинское обозрение, 2013, № 5. – С. 88 – 98. Профилактика и лечение рахита у детей раннего возраста: методические рекомендации./ Под ред. и др. – М.: МЗ СССР. 1990. – 34 с. Рациональное вскармливание недоношенных детей. Методические указания (Издание третье, дополненное и переработанное). Москва: «Союз педиатров России», 2012. – 41с. О биологических эффектах витамина D.//Педиатрия, 2011, том 90, № 6. – С.113 – 119.

26.  Царегородцева взгляды на проблему рахита у детей. //Педиатрия, 2007, том. 86, №6. – С. 102 – 106.

, , Шатская витамина D при рахите у недоношенных детей //Российский педиатрический журнал. 2013, № 5. – С.45 – 49. Bischoff-Ferrari H. A., Giovannucci E., Willett W. C., et al. Estimation of optimal serum concentration of 25-hydroxy vitamin for multiple helth outcomes. // Am. J. Clin. Nutr.2006; 84: 18 – 28.

29.  Do H. J, Park J. S, Seo J. H, Lee E. S, Park C. H, Woo H. O., Youn H. S. Neonatal Late-onset Hypocalcemia: Is There Any Relationship with Maternal Hypovitaminosis // Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2014 Mar; 17(1):47-51. doi10.5223/pghn.2014.17.1.47. Epub. 2014 Mar 31.

30.  Halicioglu O., Aksit S., Koc F., Akman S. A, Albudak E., Yaprak I., Coker I., Colak A., Ozturk C., Gulec E. S. Vitamin D deficiency in pregnant women and their neonates in spring time in western Turkey. Oct. 20 // Paediatr Perinat Epidemiol. 2012 Jan; 26 (1): 53-60. doi: 10. 1111 / j. 1365-3016.2011.01238.x. Epub 2011

31.  Kelishadi R., Sharifi-Ghazvini F., Poursafa P., Mehrabian F., Farajian S., Yousefy H., Movahedian M., Sharifi-Ghazvini S. Determinants of hypovitaminosis D in pregnant women and their newborns in a sunny region // Int J. Endocrinol. 2013; 2013:460970. doi: 10.1155/2013/460970. Epub 2013 Jul 1.

Luz Maria De-Regil, Cristina Palacios, Ali Ansary, Regina Kulier, Juan Pablo Peña-Rosas. Vitamin D supplementation for women during pregnancy /Editorial Group: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Published Online: 15 FEB 2012 Assessed as up-to-date: 16 DEC 2011DOI: 10.1002/14651858.CD008873.pub2 Copyright © 2012 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. Mittal H., Rai S., Shah D., Madhu S. V., Mehrotra G., Malhotra R. K. Gupta P. 300,000 IU or 600,000 IU of oral vitamin D3 for treatment of nutritional rickets: a randomized controlled trial. // Indian Pediatr.  2014, Apr; 51(4): 265-72.

15. ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Содержания кальция в продуктах питания *

Продукт, 100 г.	Содержание кальция, мг.	Продукт, 100 г.	Содержание кальция, мг.
Молоко	120	Капуста	60
Сметана	100	Салат	83
Йогурт	120	Лук зелёный	60
Творог	150	Фасоль зелёная	40
Сыр (твёрдый)	600	Оливки зелёные	77
Сыр (плавленый)	300	Апельсины	35
Яйцо	55	Сушёные яблоки	45
Хлеб белый	30	Инжир	57
Хлеб чёрный	60	Курага	170
Рыба отварная	30	Изюм	56
Говядина	30	Миндаль	254
Рыба вяленая (с костями)	3000	Арахис	70
-	-	Кунжут	1150

*Прокопцева у детей. (Лекция) // Сибирское медицинское обозрение, 2013, № 5. – С. 88–98.

16. ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Препараты витамина D

Препарат	Действующее вещество	Форма выпуска и дозировка
Водный раствор витамина D3	холекальциферол	Водный раствор, 1 капля – 500 МЕ
Масляный раствор витамина D3	холекальциферол	Масляный раствор, 1 капля – 500 МЕ
Масляный раствор витамина D2	эргокальциферол	Масляный раствор 0,0625% (1капля – 625 МЕ) 0,125% (1 капля – 1250 МЕ)

17. ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Содержание кальция в различных препаратах *

Препараты кальция.	Содержание кальция, мг/г соли
Карбонат кальция	400
Фосфат кальция трёхосновной	400
Фосфат кальция двухосновной ангидрат	290
Хлорид кальция	270
Фосфат кальция двухосновной дигидрат	230
Цитрат кальция	211
Глицефосфат кальция	191
Лактат кальция	130
Глюконат кальция	90

*Национальное руководство по Педиатрии. 2009. Том 1. – М: «ГЕОТАР-Медиа». – С. 261 – 278.

18. ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Суточные потребности в кальции у младенцев в зависимости от возраста*

Возраст детей.	Суточная потребность в кальции (мг/сутки)
0 – 3 месяца	400
4 – 6 месяцев	500
7 – 9 месяцев	600
10 – 12 месяцев	600
1 – 3 года	800

*Дефицит кальция и остеопенические состояния у детей: диагностика, лечение и профилактика /Научно-практическая программа. – М., 2006. – 48 с.