Приложение к приказу ОКБ
г
Порядок
ведомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи в ГБУЗВО «ОКБ»
1. Общие положения
1.1. Настоящее положение, разработанное в соответствии с Федеральным закон от 01.01.2001 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федеральным законом «О защите прав потребителей», приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 000н от 01.01.2001 г. «Об организации деятельности врачебных комиссий медицинской организации», приказом ДЗО и ВО ФОМС № 000/ 271 от 31.10.08.г. «Об утверждении Положения по организации контроля объёмов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования», Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.01.2001 года N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" и иными нормативными и правовыми актами, устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного контроля качества медицинской помощи (далее по тексту ведомственный контроль), предоставляемой населению в Областной клинической больнице (далее ОКБ).
1.2. Основные понятия экспертизы качества медицинской помощи
(в алфавитном порядке).
1.2.1. Алгоритм экспертизы качества - представляет собой последовательность действий с описанием результатов анализа каждого этапа её проведения.
1.2.2. Врачебная ошибка – это такое действие или бездействие врача, которое затруднило или могло затруднить выполнение медицинских технологий, способствовало или могло способствовать:
- увеличению риска прогрессирования исходного заболевания;
- возникновению нового патологического процесса;
- неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения;
- неудовлетворённости пациента от взаимодействия с системой медицинской помощи.
1.2.3. Ведомственная экспертиза – это деятельность по экспертизе качества медицинской помощи, осуществляемая по распоряжению должностных лиц и основанная на административном подчинении одной стороны другой.
1.2.4. Качество медицинской помощи (далее КМП) – это свойство процесса взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, то есть способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицинского учреждения и обеспечивать удовлетворённость пациента от его взаимодействия с системой медицинской помощи.
1.2.5. Критерии качества медицинской помощи – это признаки, позволяющие подтвердить снижение риска прогрессирования имеющегося заболевания и возникновение нового патологического процесса, оптимальность использования ресурсов медицинского учреждения (с учётом доступности, адекватности, научного и материального потенциала медицинской организации, а также экономических нормативов) и обеспечение удовлетворённости пациента от взаимодействия с системой медицинской помощи.
При оценке КМП приоритет отдаётся показателям, отражающим её эффективность, то есть медицинскую результативность, удовлетворённость потребителя и производственные затраты.
1.2.6. Лечебно-диагностический (врачебный) процесс - взаимодействие врача, обладающего определённым уровнем квалификации, и пациента на этапах сбора информации, постановки диагноза, лечения, обеспечения преемственности, которое осуществляется на основе материально-технических ресурсов медицинского учреждения и направлено на достижение оптимальных результатов лечения пациента.
1.2.7. Медицинская помощь (далее МП) – комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определённой технологии с целью достижения конкретных результатов.
1.2.8. Медицинская помощь надлежащего качества – это медицинская помощь, оказываемая квалифицированным врачом без врачебных ошибок.
1.2.9. Медицинская помощь ненадлежащего качества - процесс оказания медицинской помощи, в котором имеются врачебные ошибки, способствующие нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному расходованию ресурсов лечебного учреждения, неудовлетворённости пациента.
1.3.0. Стандарт качества медицинской помощи – это нормативный документ, устанавливающий требования к процессу оказания медицинской помощи при данном виде патологии (нозологической форме) с учётом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретной системы медицинской помощи, обеспечивающих медицинскую помощь надлежащего качества.
1.3.1. Система контроля КМП – это совокупность взаимосвязанных структурных элементов и функциональных механизмов контроля, обеспечивающая получение необходимой информации в целях принятия управленческих решений, направленных на улучшение качества медицинской помощи.
1.3.2. Экспертиза качества медицинской помощи (далее ЭКМП) – это профессиональное (врачебное) исследование случая оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом качества медицинской помощи. Основными задачами ЭКМП являются:
- выявление врачебных ошибок;
- описание их реальных и возможных последствий;
- выяснение причин их возникновения;
- обоснование заключения и составление рекомендаций по
профилактике врачебных ошибок.
1.3.3. Экспертиза качества медицинской помощи ведомственная - экспертиза КМП, инициаторами и организаторами которой являются органы управления и учреждения системы здравоохранения.
1.3.4. Эксперт качества медицинской помощи – это врач, имеющий специальную подготовку по экспертной деятельности, сертификат и право для объективной квалифицированной оценки профессиональной деятельности другого врача, то есть его способности не допускать врачебных ошибок.
1.3.5. Экспертизы качества медицинской помощи подразделяются:
Первичная ЭКМП – это первое исследование состояния КМП для заключения об обеспечении гражданина гарантиями медицинской помощи надлежащего качества.
Повторная ЭКМП осуществляется последовательно или параллельно с первой тем же методом до момента формирования окончательного заключения, выводов и рекомендаций (метаэкспертиза для выработки согласованного между экспертами мнения о врачебных ошибках и их следствиях).
Текущая ЭКМП относится к превентивным мероприятиям по управлению КМП, обеспечивается оценкой не менее 10% историй болезни пациентов (методом случайного выбора), получавших и/или получающих медицинскую помощь в данной медицинской организации, её подразделениях или у конкретного врача.
Тематическая ЭКМП – это исследование совокупности случаев оказания медицинской помощи, имеющей какой-либо общий признак: нозологическую форму, вид осложнений, особенности течения заболевания, выявленные ранее случаи ненадлежащего КМП, оказанной определённым врачом.
Единоличная экспертиза проводится одним экспертом (возможно в группе экспертов, имеющих одну задачу, но работающий каждый с определённым количеством представленных документов).
Комиссионная экспертиза проводится группой специалистов (одной или разных специальностей), анализирующих один случай оказания медицинской помощи.
Комплексная ЭКМП – экспертиза с привлечением в комиссию к врачам-экспертам специалистов немедицинских специальностей (юристов, экономистов, инженеров по медицинскому оборудованию и т. п.) с целью подготовки обоснованного заключения, выводов и рекомендаций.
Плановая экспертиза осуществляется в соответствии с ранее утверждённым планом, предусматривающую эту работу не реже одного раза в квартал с оценкой не менее 5% всех случаев оказания медицинской помощи за проверяемый период.
Внеплановая экспертиза в случае обращения пациента или лица, представляющего его интересы, а также в случаях выявления грубых и частых нарушений в оказании медицинской помощи в медицинском учреждении или конкретным врачом.
Основанием для внеплановых проверок является нарушение прав граждан в части объёма и качества медицинской помощи:
- необоснованный отказ в оказании медицинской помощи;
- дефекты в оказании медицинской помощи;
- причинение вреда жизни и здоровью пациентов при оказании медицинской помощи;
- расхождения в диагнозах при поступлении и при выписке, расхождения в клиническом и патологоанатомическом диагнозах;
- применение необоснованных методов лечения;
- случаи с удлинённым или укороченным сроками лечения;
- не обоснованная госпитализация в ОКБ;
- повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течении года;
- факты злоупотребления со стороны медицинских работников, в том числе: необоснованное требование платы с пациента, нарушения режима и условий лечения (нарушения медицинской технологии), нарушения прав пациента в части доступного информирования его о диагнозе, возможных конкретных рисках, последствиях и результатах лечения.
Обязательной экспертизе подвергаются:
- случаи летальных исходов;
- случаи осложнений;
- случаи внутрибольничного инфицирования;
- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста при выписке из ОКБ;
- случаи повторной госпитализации в ОКБ по поводу одного и того же заболевания в течении года;
- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения в ОКБ;
- случаи расхождения диагнозов;
- случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников.
2. Ступени и объёмы экспертизы, оформление результатов
2.1. Первая ступень экспертизы
проводится заведующим отделением с оценкой КМП в месяц не менее 50% законченных случаев в стационаре и 50 законченных случаев на амбулаторном этапе.
2.2.Вторая ступень экспертизы
осуществляется заместителями главного врача по медицинской части, врачами - методистами организаторами служб:
- хирургическая служба;
- терапевтическая служба;
- акушерско - гинекологическая служба;
- амбулаторно - диагностическая служба
с выборочным анализом не менее 50-ти законченных случаев в течении квартала (не менее 200 экспертиз за год).
2.3. Третья ступень экспертизы
осуществляется:
- заместителем главного врача по медицинской части (организационно-методическая, информационно-аналитическая, клинико-экспертная работа);
2.4.ЭКМП конкретному больному
предусматривает сопоставление оказанной медицинской помощи со стандартами, которые должны содержать унифицированный набор и объём диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней.
2.5. Независимо от вида, предназначения и метода экспертизы КМП, она должна завершаться экспертным заключением. Структура экспертного заключения имеет 3 части: вводную, основную и завершающую.
2.5.1. В водной части заключения указывается:
-вид экспертизы;
-дата экспертизы;
-цель экспертизы;
-описание материала для экспертизы (в случае экспертизы истории болезни указывается Ф. И.О. пациента, №№ медицинских документов, Ф. И.О. врача, клинический диагноз, время и место лечения, исход медицинской помощи);
-ФИО эксперта.
2.5.2. В основной части заключения описывается:
-состояние представленных на экспертизу материалов;
-излагается процесс исследования с описанием его методики;
-даётся логическое (в необходимых случаях и научное) объяснение выявленных признаков;
-выделяются наиболее значимые врачебные ошибки, перечисляются их следствия, указываются необеспеченные гарантии надлежащего КМП и их причины.
2.5.3. В заключении отражается:
-своевременность и полнота диагностических мероприятий;
-оценка лечащим врачом и заведующим отделением полученных данных;
-своевременность, обоснованность и качество проведения консультаций и консилиумов;
-правильность и точность установленного диагноза, соответствие
его МКБ-10;
-полнота и своевременность оказания медицинской помощи (возможность применения других лечебно- диагностических технологий);
-оценка качества ведения медицинской документации;
-оценка деятельности врача по экспертизе временной нетрудоспособности;
-предполагаемые причины имеющихся недостатков и предложения по их устранению.
Выводы излагаются по инициативе эксперта и группируются в четыре вида:
-категоричный;
-вероятный;
-условный (несколько возможных выводов в зависимости от того, какие фактические данные использованы);
-отказ от вывода
2.5.4. Результаты экспертизы, в зависимости от поставленной задачи, оформляются справкой или (и) таблицей (экспертные таблицы отдела) с выводами и предложениями по устранению недостатков и повышению качества оказания медицинской помощи, предоставляются заместителю главного врача по КЭР и заместителю главного врача по службе, проверка которой проводилась.
2.6. Заместитель главного врача по службе (организатор службы) в которых проводилась экспертиза КМП:
2.6.1. информирует подведомственные подразделения о результатах проверки;
2.6.2. принимает управленческое решение по устранению указанных недостатков и по повышению качества организации медицинской помощи с указанием ответственных лиц и сроков исполнения;
2.6.3. представляет информацию о принятых заместителю главного врача по медицинской части (организационно-методическая, информационно-аналитическая, клинико-экспертная работа) в срок до 10 дней после получения результатов экспертизы.
2.7. Заместитель главного врача по медицинской части (организационно-методическая, информационно-методическая и клинико - экспертная работа):
2.7.1. доводит до сведения главного врача и директора информацию о принятых мерах по устранению недостатков, указанных экспертами на еженедельной врачебной конференции;
2.7.2. передаёт письменный вариант планируемых мероприятий по устранению недостатков главному врачу.
3. Порядок проведения экспертизы
3.1.Заведующие отделениями (1-ая ступень).
3.1.1. Заведующий отделением проводит текущую экспертизу КМП при осмотре пациента с оформлением соответствующей записи в истории болезни.
3.1.2. Заведующий отделением оценивает качество оказанной медицинской помощи данному конкретному пациенту конкретным врачом в условиях подведомственного ему подразделения по истории болезни (законченный случай) в соответствии с «Правилами заполнения историй болезни в подразделениях Владимирского областного государственного учреждения здравоохранения «Областная клиническая больница»».
3.1.3. Заведующий стационарным отделением результаты проведенной в течении месяца ЭКМП (не менее 50% историй болезни с законченным случаем) заносит в статистическую карту выбывшего из стационара (форма № 000/у-02) с указанием ошибок соответственно карты оценки качества медицинской помощи, утверждённой приказом ДЗО и введённой в программу «Medbase» в ОКБ, с последующим заполнением «Сводной карты экспертной оценки врачей -1 уровень» (Приложение ). Результаты экспертизы заведующие отделениями учитывают при определении оплаты за интенсивность врачам отделения.
3.1.4. Заведующий отделением амбулаторно-поликлинической службы заносит результаты проведённой в течении месяца ЭКМП (не менее 50 амбулаторных карт) в талон амбулаторного пациента (форма № 000-12у) с указанием ошибок соответственно карты оценки качества медицинской помощи, утверждённой приказом ДЗО и введённой в программу «Medbase» в ОКБ, с последующим заполнением «Сводной карты экспертной оценки врачей -1 уровень» (Приложение ).
3.2.Заместители главного врача (организатор службы) (2 - ая ступень).
3.2.1.Заместитель главного врача (организатор службы) проводит экспертизу не менее 50-ти законченных случаев в квартал (не менее 200 случаев в год), уже подвергнутых проверке заведующего отделением (1 уровень).
3.2.2. Результаты экспертизы заместители главного врача (организатор службы) заносят соответственно в статистическую карту выбывшего из стационара (форма № 000/у-02) и в талон амбулаторного пациента (форма № 000-12у) с указанием ошибок соответственно карты оценки качества медицинской помощи, утверждённой приказом ДЗО и введённой в программу «Medbase» в ОКБ, с последующим заполнением «Сводной карты экспертной оценки врачей - 2 уровень» (Приложение№2).
3.2.3. По результатам проверки заместитель главного врача (организатор службы) делает выводы о качестве экспертной работы заведующих отделениями и учитывает при определении оплаты за интенсивность и качество работы.
3.3. Заместитель главного врача по медицинской части (организационно-методическая, информационно-аналитическая, клинико-экспертная работа) осуществляет экспертизу 3-ей ступени.
3.3.1. Во время проведения экспертизы 3-ей ступени оценивается качество лечебно-диагностического процесса:
-полнота и своевременность диагностических мероприятий;
-правильность и точность постановки диагноза;
-адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий;
-наличие дефектов и устанавливается их причины;
-обоснованность госпитализации пациентов в конкретное специализированное отделение ОКБ;
- обоснованность повторных госпитализаций в течении года в ОКБ;
-длительность госпитализации;
-оперативная активность;
-процент осложнений;
-внутрибольничная инфекционная заболеваемость;
-процент выздоровления;
-больничная летальность;
-частота несовпадения клинического и патологоанатомического диагнозов;
-качество оформления истории болезни, выписного эпикриза;
-информация о временной утрате трудоспособности, трудовые рекомендации;
для оценки деятельности консультативной поликлиники:
-наличие данных обследования с предыдущего этапа оказания помощи пациенту;
-качество и информативность заполнения врачом амбулаторной карты;
-полнота и своевременность оказанной лечебно-диагностической помощи;
-своевременность и обоснованность направления на госпитализацию в профильное отделение ОКБ.
В результате данной экспертизы подготавливаются рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.
4. Заключение
4.1. Ведомственный контроль качества медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее отражающий роль специалистов в процессе организации и оказания помощи пациенту.
4.2. Результаты ведомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи сопоставляются с результатами вневедомственной экспертизы.
4.3. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференциальной оплаты труда медицинских работников.
ГОСУДАРСВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ
«ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА»
П Р И К А З
|
В соответствии с Федеральным законом от 01.01.2001 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 000н от 01.01.2001 года «Об организации деятельности врачебных комиссий медицинской организации», Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.01.2001 года N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" п р и к а з ы в а ю:
1. Утвердить прилагаемый Порядок ведомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи в ГБУЗВО «ОКБ».
2. Заместителю главного врача () организовать технологическое обеспечение организации и проведения ведомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи в ГБУЗВО «ОКБ».
3. Считать утратившим силу приказ ОКБ от 01.01.2001 г. № 000 «Об утверждении порядка ведомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи в ОКБ».
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на главного врача ГБУЗВО «ОКБ»
Директор
Исполнитель:
Зам. главного врача по КЭР |
Ознакомлены:
Главный врач ОКБ | ||
Зам. главного врача (хирургическая служба) | ||
Зам. главного врача (терапевтическая служба) | ||
Зам. главного врача (акушерско - гинеколог. служба) | ||
Зав. поликлиникой | ||
Начальник организационно-методического отдела | ||
Нач. юридического отдела | ||
Начальник отдела АСУ | ||
Мед. статистик | ||
Зав. ЛФК | ||
Зав. центром сурдологии и микрохирургии уха | ||
Зав. центром СПИД | ||
Зав. ревматологическим отделением | ||
Зав. пульмонологическим отделением | ||
Зав. гастроэнтерологическим отделением | ||
Зав. неврологическим отделением | ||
Зав. неврологическим отделением для больных с ОНМК | ||
Зав. кардиологическим отделением | ||
Зав. гематологическим отделением | ||
Зав. эндокринологическим отделением | ||
Зав. нефрологическим отделением | ||
Зав. урологическим отделением | ||
Зав. колопроктологическим отделением | ||
Зав. травматологическим отделением | ||
Зав. торакальным отделением | ||
Зав. офтальмологическим отделением | ||
Зав. хирургическим отделением | ||
Зав. отделением сосудистой хирургии | ||
Зав. отоларингологическим отделением | ||
Зав. отделением челюстно-лицевой хирургии | ||
Зав. отделением нейрохирургии | ||
Зав. ОРХМДиЛ | ||
Зав. ОАР | ||
Зав. отделением патологии беременных №1 | ||
Зав. отд патологии беременных №2 | ||
Зав. акушерским физиологическим отделением | ||
Зав. родовым отделением | ||
Зав. акушерским обсервационным отделеиием | ||
Зав. отделением для новорожденных детей | ||
Зав. гинекологическим отделением | ||
Зав. патолого-анатомическим отделением |
