Приложение № 16.1

(обязательная форма, утверждена Федеральным законом «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации»)

к постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации

от 26 мая 2015 г. № 284/1671-6

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации

“_____” ____________________ 20_____ года

(дата голосования)[1]

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение,

(наименование политической партии)

кандидата в депутаты по

(наименование и номер одномандатного избирательного округа)

гражданина Российской Федерации

(фамилия, имя, отчество)

родившегося ______________, работающего ,

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

№ п/п

Фамилия, имя,
отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)

Адрес
места жительства

Серия и номер паспорта
или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата
внесения
подписи

Подпись

1

2

3

Подписной лист удостоверяю:

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа,
подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном
листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения
о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа.
В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата
указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1
части 1 статьи 43 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

[1] Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.