ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
Ставропольский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии.
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
к. м.н., доцент
______________________
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию
для студентов
со студентами 4 курса специальность 31.05.01. лечебное дело
учебная дисциплина: « Оперативная хирургия и топографическая
анатомия»
Тема 11. Операции на передней брюшной стенке и органах брюшной полости.
Занятие № 1.
Резекция кишки. Наложение кишечного анастомоза.
Обсуждена на заседании кафедры
Протокол №
Методическая разработка составлена
г. Ставрополь, 2015
Тема № 11. Топография живота.
Занятие № 1. Резекция тонкой кишки. Кишечные швы. Ушивание ран тонкой и толстой кишок (операции на кишечных комплексах).
Учебные вопросы занятия:
1. Показания к резекции кишки.
2. Этапы резекции кишки.
3. Основные виды кишечных соустий.
4. Основные виды кишечных швов.
5. Ушивание ран тонкой и толстой кишки.
Место проведения занятия – кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии.
Материальное обеспечение – кишечные комплексы.
Учебные цели.
а) общая цель – овладение техникой кишечного шва лежит в основе успеха оперативного приема практически на любом полом органе, имеющем сходную схему послойного строения.
- научить студентов техники выполнения резекции кишки, наложения кишечных швов и кишечных соустьев.
б) частные цели – изучить виды кишечных швов и методику их наложения.
- освоить основные этапы резекции кишки.
- изучить основные виды кишечных анастомозов.
- овладеть техникой первичной обработки и ушивания ран желудка, тонкой и толстой кишки.
- практически освоить технику резекции кишки с наложением анастомоза «бок в бок».
Должен знать:
1. Основные этапы резекции кишки.
2. Основные виды кишечных анастомозов, их достоинства и недостатки.
3. Основные виды кишечных швов и их характеристика.
4. Техника наложения кишечных швов.
5. Техника наложения кишечного анастомоза «бок в бок».
6. Возможные анастомозы.
7. Техника ушивания ран желудка, тонкой и толстой кишок.
8. Гастростомию по Витцелю.
9. Резекцию тонкой кишки. Межкишечные анастамозы.
Должен уметь:
1. Провести мобилизацию кишки.
2. Удаление пораженного участка кишки.
3. Наложить межкишечное соустье.
4. Ушить рану тонкой и толстой кишки.
Владеть:
- методикой наложения кишечных швов: серозно-мышечных и сквозных (Альберта, Шмидена).
- методикой наложение на кишку кисетного шва.
- методикой наложение на кишку z-образного шва.
- методикой наложения анастомоза «бок в бок».
Обладать набором компетенций:
1. Под руководством преподавателя операция выполняется студентами на кишечных комплексах, с использованием инструментария общего и специального назначения, соответствующего шовного материала с соблюдением правил наложений кишечных швов и кишечных соустий.
При изучении операций на органах необходимо знать сущность и технику таких типовых приемов, как: томия, стомия, резекция, эктомия, экстирпация, а при выполнении операций на конкретных органах брюшной полости студент должен знать основные показания к ним, выбор положения больного на операционном столе, рациональный доступ (схему послойного строения в зоне доступа); основные этапы приема и возможные осложнения.
Занятие начинают с уяснения показаний к резекции кишки, обоснования доступа и уточнения основных этапов операции (мобилизации, резекции –удаления пораженного сегмента кишечника, восстановления непрерывности его – наложения межкишечного соустья). Приступая к мобилизации сегмента кишки, подлежащего удалению, необходимо обратить внимание на: а) принципы определения границ резекции и правила применения используемых на данном этапе инструментов (кровоостанавливающих зажимов, лигатурных игл и другого), б) возможность выполнения этапа в двух вариантах: мобилизация непосредственно у края кишки с сохранением соответствующего отдела брыжейки или ближе к корню брыжейки с иссечением последней вместе с кишкой. Студент должен обосновать выбор одного и другого вариантов, знать основные виды соустий, их сравнительную оценку, четко представлять сущность «чистого» и «грязного» кишечных швов (их модификаций), овладеть техникой наложения их при ушивании ран желудка, кишки, формировании концевых, боковых соустий, а также усвоить целесообразную последовательность наложения рядов «чистых» и «грязных» швов.
2. При ушивании ран кишки учитывают форму и величину раны,
расположение ее длинника относительно оси кишечника. При небольших колотых ранах ограничиваются наложением серозно-мышечного кисетного шва, при больших – ушивание начинают с наложения грязного сквозного шва и заканчивают чистым рядом серозно-мышечных швов Ламбера. С целью профилактики сужения перевести рану из продольной в поперечную.
3. Учитывая вероятность инфицирования полости брюшины при
выполнении следующих этапов операции обосновать необходимость применения соответствующих инструментов (кишечных жомов и раздавливающих зажимов) в зависимости от вида последующего соустья, целесообразность деления операции на чистые и грязные этапы, после выполнения последних – необходимость смены инструментов, салфеток, повторной обработки рук и прочее.
Перед восстановлением непрерывности кишечника рассматривают
виды кишечных швов: внутренних краевых – «грязных» по Альберту и наружных серозно-мышечных по Ламберу, а также основные виды кишечных соустий: «бок в бок», «конец в конец», «конец в бок», «бок в конец» и дают им сравнительную характеристику.
При наложении бокового соустья внимание обращают на следующие моменты: а) возможность обработки концов кишки двумя способами: лигатурным или наложением сквозного краевого шва через обе стенки с последующим погружением культи кишки посредством серозно-мышечного кисетного и Z-образного швов; б) необходимость изоперистальтического сопоставления концов кишки и начала формирования соустья всегда с наложением чистого ряда швов шелком с целью сокращения времени зияния просвета кишки; в) целесообразность наложения двух крайних швов-держалок как при наложении чистых, так и грязных швов. Слои кишечной стенки обоих колен должны прошиваться строго перпендикулярно к длинной оси кишечника во избежание их смещения относительно друг друга, формирования карманов, деформации соустья, а перед вскрытием просвета кишки подчеркнуть необходимость наложения на каждое колено эластичных жомов для предупреждения истечения кишечного содержимого в брюшную полость и кровотечения из внутристеночных сосудов. После вскрытия просвета приводящего и отводящего колен кишки в 0,5–0,6 см от линии чистого ряда швов разрезом длиной, равной полутора-двум диаметрам сшиваемых концов кишки, не доходящих до швов-держалок 1 см, приступают к наложению грязного краевого сквозного непрерывного шва кетгутом, начиная с прошивания стенок и фиксации первого стежка в области одного из углов формируемого соустья. При наложении этого ряда швов, равно как и последующих, подчеркнуть важность удержания сшиваемых концов кишки в расправленном состоянии посредством швов-держалок, необходимость подтягивания шовной нити после каждого стежка по линии накладываемого шва для предупреждения гофрирования кишечной стенки. После наложения грязного ряда швов на заднюю губу и фиксации
последнего стежка посредством захлеста в области другого угла соустья 156приступают к сшиванию передних губ той же нитью, идя в обратном направлении, применяя тот же шов. Начало и конец нити связывают.
Завершив на этом грязный этап операции формирования соустья,
заканчивают наложением на переднюю губу «чистых» узловых или
непрерывных серозно-мышечных швов по Ламберу. При наложении анастомоза «конец в конец» внимание студентов обращают на возможность применения двух последовательностей наложения швов: или аналогичной при формировании бокового анастомоза, или, начиная с грязного шва на заднюю, затем переднюю губу соустья, заканчивают чистым рядом узловых швов на губы соустья, используя для этих целей швы-держалки. Последний вариант сокращает время зияния просвета кишки и представляется обоснованным, особенно при резекции толстой кишки. Учитывая вероятность сужения анастомоза (особенно у детей), обосновывают целесообразность косого рассечения стенки кишки при резекции по Маделунгу, а при наложении чистого ряда швов – необходимость тщательной перитонизации швов в области брыжеечного края кишки посредством обязательного захвата в шов расходящихся листков брыжейки. При выполнении резекции толстой кишки подчёркивается целесообразность наложения именно концевого соустья в связи с малой вероятностью стеноза и большей физиологичностью этого вида соустья, необходимость наложения трех рядов швов: одного грязного и двух чистых (из-за большой вирулентности толстокишечной флоры и тонкости самой кишечной стенки).
После завершения операции внимание студентов обращают на необходимость пальпаторной проверки проходимости сформированного соустья и ушивания брыжейки. В конце занятия проводится анализ ошибок, допущенных студентами при выполнении операции. Обращают внимание на то, что кишечный шов является основным приемом при выполнении операций на любом органе, имеющем сходное с кишечной стенкой строение
Иметь представление:
1. О технике ушивание ран желудка, тонкой и толстой кишок.
2. О характеристике кишечных швов.
3. О преимуществах и недостатках видов кишечных анастомозов.
4. Об определении проксимального и дистального отделов кишки при наложении анастомоза.
Литература:
1. , , – Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. М.,1961г., М., 1972г., М.,1996., М.,1998., М.,2005.
2. – Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М., 1978.
3. – Оперативная хирургия и топографическая анатомия. К. 1989г.
4.. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М., 2007 г.
5., , . Оперативная
хирургия и топографическая анатомия. М., 2001., 2007.
Приложение№2
Тестовые задания:
1. Назовите хирургические иглы, которые используют для наложения кишечного шва?
Ответ: прямые и изогнутые колющие иглы.
2. Укажите, каким пинцетом работает хирург при наложении кишечного шва?
Ответ: анатомическим пинцетом.
3. Дайте сравнительную оценку узловому и непрерывному швам?
Ответ: узловой шов более надежен, но наложение его требует времени; непрерывный шов накладывается быстрее, но он менее надежен и в дальнейшем может вызвать сужение.
4. Перечислите последовательность наложения кишечных швов при выполнении энтероанастомоза по типу «бок в бок»?
Ответ: 1 – серозно-мышечный шов Ламбера; 2 – обвивной шов Альберта; 3 – вворачивающий шов Шмидена; 4 – серозно-мышечный шов Ламбера.
5. Укажите, что следует тщательно изолировать от возможного инфицирования во время рассечения кишки при ее резекции?
Ответ: брюшину, подкожно-жировую клетчатку.
6. Укажите, соединение каких слоев стенки кишки обеспечивает герметичность операционной раны?
Ответ: серозно-мышечный слой.
7. Перечислите виды кишечных соустий?
Ответ: конец в конец, конец в бок, бок в бок.
8. Укажите, сколько рядов швов накладывают на раны желудка и тонкой кишки?
Ответ: два ряда швов.
9. Укажите, сколько рядов швов накладывают на рану толстой кишки?
Ответ: чаще три ряда швов.
10.Укажите, какой слой стенки кишки является более прочным.
Ответ: мышечный.
11.Укажите, в каком направлении следует зашивать раны тонкой
кишки, чтобы избежать ее сужения?
Ответ: в направлении перпендикулярном длиннику кишки.
