Акт отбора проб дезсредств №_______

От «_____»___________20____г.

Наименование организации («заказчика»)

Фактический адрес

Цель отбора

госнадзор (плановый, внеплановый), СГМ, по договору и т. п.

НД, согласно которого проведен отбор

СП 3.1./3.2.1379-03

ГОСТ, МУ, МУК, РД

Цель исследования на соответствие инстркции на дезсредство

на соответствие СанПиН, ГОСТ, и т. п.

Место (адрес) отбора

Дата и время отбора

Дата и время доставки

Условия транспортировки автотранспорт

хранения

Методы консервации

№№, пробы

Наименование дезсредства, агрегатное состояние

концентрация раствора

( мг/ л,% )

Назначение дез. средства

Упаковка, объем пробы

№ инструкции

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Определяемые показатели:

действующее активное вещество -

Должность, Ф. И.О. сотрудника, в присутствии которого произведен отбор

Подпись

Должность, Ф. И.О. , производившего отбор проб