Государственное Учреждение Высшего профессионального образования
Московская Медицинская Академия им.
Кафедра Нервных Болезней.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Подготовил: студент 41 гр. IV курса л/ф
Преподаватель:
Москва 2009 г.
Паспортная часть.
ФИО: _________ В. А,
Возраст: ______ .
Профессия: шофер легкового автомобиля.
Жалобы.
Больной жалуется, что “не может нормально ходить, совершать мелкие движения левой рукой”.
Оценка сознания.
Больной в ясном сознании, ориентируется в пространстве и времени, правильно выполняет инструкции.
Менингеальные симптомы.
Фотобоязни нет. Ригидности шейных мышц нет. Верхний симптом Брудзинского отрицательный с обеих сторон. Нижний симптом Брудзинского отрицательный с обеих сторон. Симптом Кернига отрицательный. Симптом Бехтерева отрицательный.
Черепные нервы.
I пара (n. oflactorius):
Обоняние не нарушено. Обонятельных галлюцинаций нет.
II пара (n. opticus):
Поля зрения не изменены. Цветоощущение не изменено. Зрительных галлюцинаций нет.
III пара (n. oculomotorius):
Птоза нет. Отмечается небольшое расходящееся косоглазие на левом глазе. Движения глазных яблок кверху и книзу достаточны, движение кнутри слегка ограничено у левого глазного яблока, у правого – достаточно. Диплопии при взгляде вниз, вверх нет. Конвергенция недостаточна. Экзофтальма нет. Зрачки округлой формы, средней величины, D=S. Прямая реакция зрачков на свет – живая, равномерная. Содружественная реакция зрачков на свет – живая, равномерная.
IV пара (n. trochlearis):
Сходящегося косоглазия нет. Движения глазных яблок книзу достаточны. Диплопии при взгляде вниз нет.
VI пара (n. abducens):
Диплопии при взгляде кнаружи нет. Сходящегося косоглазия нет. Движения глазных яблок кнаружи в обе стороны достаточны.
V пара (n. trigeminus):
Болей нет. В зоне иннервации левого n. ophtalmicus в I-й зоне Зельдера – снижение болевой чувствительности, температурная чувствительность сохранена. В остальных зонах поверхностная чувствительность не нарушена. Точки выхода нервов безболезненны. Глубокая чувствительность не нарушена во всех зонах. Корнеальный рефлекс живой, равномерный с обеих сторон. Гипотрофии жевательных мышц не выявлено. Нижняя челюсть при открывании рта – по средней линии.
VII пара (n. facialis):
Лицо симметрично. Лобные складки в покое и при наморщивании лба равномерны. Брови на одном уровне, глазные щели D=S. Подвижность бровей достаточная. Лагофтальма нет. Носогубные складки равномерные. Свист возможен. Углы рта в покое и при показывании зубов симметричны. Слезотечения нет. Сухости глаз нет. Гиперакузии нет. Нарушений вкуса нет.
VIII пара (n. acusticus):
Слух не изменен. Головокружения нет. Нистагма нет. В позе Ромберга устойчив.
IX-X пары (n. glossopharyngeus et n. vagus):
Дисфагии нет. Дисфонии нет. Небные занавески симметричны. Uvula – по средней линии. При фонации подвижность небных занавесок достаточная, равномерная. Рефлексы с задней стенки глотки и небных занавесок живые, равномерные.
XII пара (n. hypoglossus):
Дизартрии нет. Язык – по средней линии, девиации нет. Атрофии языка нет.
XI пара (n. accessorius):
Поворот головы достаточен в обе стороны. Плечи на одном уровне. Пожимание плечами возможно.
Двигательная сфера.
Атрофий мышц не выявлено. Движения в плечевых, локтевых, бедренных, коленных суставах в полном объеме. Ограничено тыльное сгибание левого запястья и левой стопы. Движения в правом запястье и правой стопе в полном объеме. Мышечный тонус в правой руке и правой ноге не нарушен, в левой руке и левой ноге повышен по типу “складного ножа”. Мышечная сила:
Мышц правого плечевого пояса – 5 баллов.
Мышц левого плечевого пояса – 5 баллов.
Правой двуглавой мышцы – 5 баллов.
Левой двуглавой мышцы – 5 баллов.
Сгибателей правой кисти – 5 баллов.
Сгибателей левой кисти – 5 баллов.
Разгибателей правой кисти – 5 баллов.
Разгибателей левой кисти – 2 балла.
Пальцев правой кисти – 5 баллов.
Пальцев левой кисти – 4 балла.
Сгибателей правого бедра – 5 баллов.
Сгибателей левого бедра – 5 баллов.
Разгибателей правого колена – 5 баллов.
Разгибателей левого колена – 5 баллов.
Правых подошвенных сгибателей стопы – 5 баллов.
Левых подошвенных сгибателей стопы – 5 баллов.
Правых тыльных сгибателей стопы – 5 баллов.
Левых тыльных сгибателей стопы – 2 балла.
Сухожильные рефлексы:
С m. biceps – живые, D=S.
С m. triceps – живые, D<S.
Карпорадиальные – живые, D<S.
Кистевой симптом Россолимо не выявляется на обеих руках.
Коленные рефлексы – живые, D<S.
Рефлексы с ахиллова сухожилия – живые, D=S.
Симптом Бабинского выявляется на левой стопе.
Координаторная сфера.
Нистагма нет. Речь не нарушена. Гипотонуса мышц нет. Пальце-носовую и пяточно-коленную пробы выполняет удовлетворительно. Адиадохокинеза нет. Дизметрии, гиперметрии нет. Симптом “обратного толчка” отрицательный с обеих сторон. Асинергии Бабинского нет. В позе Ромберга устойчив. Походка с приволакиванием левой ноги, шатания нет. Почерк не изменен (макрографии нет).
Экстрапирамидная система.
Гипомимии нет. Позы “просителя” нет. Пластического гипертонуса нет, феномен “зубчатого колеса” не наблюдается. Бради - и олигокинезии нет. Походка не изменена. Почерк не изменен (микрографии нет). Фонация и модуляция голоса не нарушены. Дрожания конечностей в покое не выявлено. Постурального тремора не выявлено. Гиперкинезов нет.
Чувствительная сфера.
Расстройств поверхностной чувствительности на теле и конечностях не выявлено. Расстройств глубокой чувствительности не выявлено. Устойчив в позе Ромберга с закрытыми глазами. Болей нет. Способность распознавать предметы и их характеристики на ощупь не нарушена (астереогоноза не выявлено).
Тазовые функции.
Императивные позывы к мочеиспусканию и дефекации отсутствуют. Задержка мочи отсутствует. Недержание мочи отсутствует. Нет нарушений тазовых функций ни по центральному, ни по периферическому типу.
Функции коры.
Речь не нарушена. Понимание речи не нарушено. Расстройств чтения и письма не выявлено. Способен определять предметы по осязанию. Способен узнавать внешние объекты по характерным звукам. Способен распознавать известные лица, предметы. Символические движения выполняет четко. Правильно копирует положение рук и кистей. Нарушений памяти не выявлено. Галлюцинаций нет. Ориентируется в пространстве и времени. Поведение адекватно.
Заключение.
У больного выявлены следующие синдромы:
левый центральный неравномерно выраженный гемипарез;
односторонний левый частичный парез n. oculomotorius;
мононевротическая диссоциированная гипестезия n. ophtalmicus.
Топический диагноз:
Поражение на уровне лучистого венца белого вещества головного мозга. Установлено на основании выявления сочетания синдромов: левый центральный неравномерно выраженный гемипарез, односторонний левый частичный парез n. oculomotorius, мононевротическая диссоциированная гипестезия n. ophtalmicus.
