ГОУ ВПО ММА им. Кафедра глазных болезней
АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА
Куратор:
2009г.
ФИО пациента
Дата рождения 17 августа 1986 г.
Жалобы на момент курации Жалобы на снижение остроты зрения
Анамнез заболевания В 1999году при осмотре офтальмологом было впервые выявлено снижение остроты зрения, пациентка отмечала, что за этот год стала видеть менее четко предметы, расположенные на удалении от глаз. Был поставлен диагноз миопия, рекомендована очковая коррекция. Пациентка предписания врача выполняла.
В 2006 году при очередном осмотре офтальмологом было выявлено еще большее снижение остроты зрения, в результате было рекомендовано сменить очки.
Анамнез жизни
Аллергоанамнез
Не отягощенный. Кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, удушья, анафилактического шока при соприкосновении с различными пищевыми и лекарственными веществами пациентка не отмечает.
Наследственность по заболеваниям глаз
Не отягощенная, мать пациентки жалоб на функцию и состояние органов зрения не предъявляет. Острота зрения Visus OD=1
OS=1
Status oculorum
1. Острота зрения Visus OD = 0,4
OS = 0,4
2. Определение границ поля зрения контрольным (ориентировочным) методом
границы полей зрения в пределах нормы.
3. Определение цветоощущения по таблицам Рабкина
нормальная трихромазия
4. Определение бинокулярного зрения пробами «дыра» в ладони, со спицами, 4-х точечный цветотест
Характер зрения - бинокулярный
5. Определение клинической рефракции субъективным способом
OD sph –1,5
OS sph - 0,75
6. Определение расстояния между центрами зрачков
При взгляде вблизь 62мм
При взгляде вдаль 64мм
7. Определение положения ближайшей точки ясного зрения
OD = 10 см, OS = 10 см
OU (OD, OS) - Окружающие глаз ткани не изменены, при пальпации краев орбит болезненности и деформации не выявлено. Пальпация точек выхода 1 и 2 ветвей тройничного нерва безболезненна.
Положение век правильное, ткани не изменены. При смыкании веки плотно прилегают друг к другу. Рост ресниц в направлении от глазного яблока. Выводные протоки мейбомиевых желез не расширены.
Слезные точки выражены, обращены в слезное озеро. При пальпации области слезного мешка отделяемого из слезных точек не получено.
Положение глазных яблок в орбитах правильное, движения в полном объеме, безболезненные. Угол косоглазия по Гиршбергу равен....
Конъюнктива не гиперемирована, блестящая, прозрачная, влажная, отделяемого нет.
Роговица прозрачная, блестящая, гладкая, зеркальная. Роговичный рефлекс не снижен.
- Склера белого цвета, передние цилиарные сосуды не изменены.
Радужка карего цвета, рисунок е четкий. Зрачок расположен в центре,
округлой формы, диаметр 3 мм. Пигментная зрачковая кайма сохранена.
Зрачковые реакции (прямая, содружественная, на аккомодацию и конвергенцию) живые.
Хрусталик и стекловидное тело прозрачны.
Глазное дно: OU (OD, OS) ДЗН бледно-розовый, границы четкие, поверхность плоская; ход сосудов не изменен, соотношение калибра артерий и вен 2:3, в макулярной зоне и на периферии очаговых изменений нет.
8. Определение внутриглазного давления (пальпаторно)
Внутриглазное давление пальпаторно в пределах нормы (Tn)
9. Определение ширины угла передней камеры по Вургафту
Угол передней камеры глаза по Вургафту открытый, широкий.
Клинический диагноз Миопия
Рекомендации по лечению и режиму Очковая коррекция, соблюдение зрительного режима.
