Приложение

к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации

Форма № 12П

“П” ЛИСТОК СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА ПРИБЫТИЯ

(к документам о регистрации по новому месту жительства или по месту пребывания)

Записи в листке статистического учета прибытия подлежат использованию только
для получения сводных данных о численности и составе мигрантов и относятся к категории конфиденциальной информации

Регистрация: по месту нового жительства

в том числе в связи с изменением гражданства

по месту пребывания на срок

с “

”

(число)

(месяц)

(год)

по “

”

(число)

(месяц)

(год)

1. Фамилия

2. Имя

3. Отчество (при наличии)

4. Дата рождения

“

”

(число)

(месяц)

(год)

5. Место

государство

рождения

республика, край, область, округ

район, городской район (округ)

город, поселок городского типа

 

сельский населенный пункт

6. Пол (подчеркнуть): мужской – 1; женский – 2

7. Гражданство (указать государство)

если имеет двойное гражданство, указать государство

если изменено гражданство, указать предыдущее гражданство (государство)

8. Новое место

республика, край, область, округ

 

жительства

район, городской район (округ)

 

городское/сельское (муниципальное) поселение

 

город, поселок городского типа

 

сельский населенный пункт

 

 

9. Последнее место

государство

 

жительства

республика, край, область, округ

 

район, городской район (округ)

 

городское/сельское (муниципальное) поселение

 

город, поселок городского типа

 

сельский населенный пункт

 

 

10. Проживал по последнему месту жительства с

года

 

11. Основное обстоятельство, вызвавшее необходимость переселения (подчеркнуть)

в связи с учебой – 10; в связи с работой – 20;

возвращение к прежнему месту жительства – 30;

из-за обострения межнациональных отношений – 40;

из-за обострения криминогенной обстановки – 50;

экологическое неблагополучие – 60;

несоответствие природно-климатическим условиям – 70;

причины личного, семейного характера – 80, в т. ч. в связи с переменой места работы супруга(и) – 81, в связи с вступлением в брак – 82,
к детям – 83, к родителям – 84;

 

иная причина (указать)

– 90

 

в т. ч. приобретение жилья (покупка, наследование и т. п.)

 

Форма № 12П

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

(оборотная сторона)

12. Занятие по последнему месту жительства (подчеркнуть)

До переселения осуществлял трудовую деятельность:

сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство – 01;

рыболовство, рыбоводство – 05;

добыча полезных ископаемых – 10;

обрабатывающие производства – 15;

производство и распределение электроэнергии, газа и воды – 40;

строительство – 45;

оптовая и розничная торговля, ремонт автотранспортных средств, мотоциклов, бытовых изделий и предметов личного
пользования – 50;

гостиницы и рестораны – 55;

транспорт и связь – 60;

финансовая деятельность – 65;

операции с недвижимым имуществом, аренда и предоставление услуг – 70;

государственное управление и обеспечение военной безопасности, обязательное социальное обеспечение – 75;

образование – 80;

здравоохранение и предоставление социальных услуг – 85;

предоставление прочих коммунальных, социальных и персональных услуг – 90;

предоставление услуг по ведению домашнего хозяйства – 95;

деятельность экстерриториальных организаций – 99.

Учился – 03, в том числе в ВУЗе – 04.

Не работал – 09.

13. Статус в занятости (подчеркнуть)

работа по найму в качестве: руководителя – 1; специалиста – 2; иного служащего (технического исполнителя) – 3; рабочего – 4; самостоятельно обеспечивал себя работой – 5

14. Вид социального обеспечения по последнему месту жительства (подчеркнуть)

получал: пенсию по старости – 1;

по инвалидности – 2; за выслугу лет – 4;

пособие по безработице – 12;

иные пенсии и пособия – 7

15. Образование (подчеркнуть)

высшее – 1, в т. ч. имеет ученую степень: доктора наук – 2,
кандидата наук – 3; неполное высшее профессиональное – 4;
среднее профессиональное (среднее специальное) – 5; начальное профессиональное – 6; среднее общее (полное) – 7; основное общее (неполное среднее) – 8; начальное общее (начальное) и не имеющие начального – 9

16. Состояние в браке (подчеркнуть)

женат (замужем) – 1; никогда не был женат (замужем) – 2;
разведен(а) – 3; вдовец (вдова) – 4

17. Если до переселения проживал с семьей, то прибыл (подчеркнуть):

со всей семьей – 1; с частью членов семьи – 2; один (одна) – 3; проживал(а) без семьи – 4

18. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да – 1; нет – 2

Сведения проверил и регистрацию оформил

(фамилия и должность ответственного за регистрацию)

“

”

г.

(подпись)