Методические рекомендации
по формированию и выставлению счетов
за оказанную медицинскую помощь
в системе ОМС Ростовской области
ПреРелиз 0.002 (от 01.01.2001)
Оглавление
3. Выставление счетов за оказанную амбулаторно-поликлиническую помощь.
3.1. Выставление счетов за одно посещение
3.2. Выставление счетов за обращение по заболеванию
3.3. Выставление счетов за обращение по заболеванию с одним посещением и параклиникой.
3.4. Выставление счетов за обращение по заболеванию с одним посещением и параклиникой в один день.
3. Выставление счетов за оказанную амбулаторно-поликлиническую помощь.
3.1. Выставление счетов за одно посещение
<SLUCH>
...
<USL>
...
<PODR>2917</PODR> - код подразделения
<DATE_IN>2016-01-21</DATE_IN> - дата начала оказания медуслуги
<DATE_OUT>2016-01-21</DATE_OUT> - дата окончания оказания
медуслуги
<CODE_USL>29171100000</CODE_USL> - код тарифа посещения
<KOL_USL>1</KOL_USL> - кол-во услуг
<TARIF>402.50</TARIF> - тариф посещения на дату
окончания оказания медуслуги
<SUMV_USL>402.50</SUMV_USL> - стоимость услуги
...
</USL>
...
</SLUCH>
3.2. Выставление счетов за обращение по заболеванию
Правила оформления обращения:
- содержимое тэгов PRVS, PODR, DS, PROFIL во всех элементах USL должно быть одинаковым;
- количество элементов USL должно равно числу посещений в рамках выставляемого обращения – так называемая “расшифровка” обращения (для них следующие требования: CODE_USL = четыре первых символа тарифа обращения, дополненные нулями до 11 знаков, TARIF = 0, SUMV_USL = 0), и еще одна строка, само обращение, с финансовой составляющей (требования: CODE_USL – код применяемого тарифа обращения по заболеванию, TARIF – тариф обращения, SUMV_USL – тариф обращения);
- для каждого посещения дата начала равна дате его окончания (тэги DATE_IN и DATE_OUT в разделе USL соответственно) для элементов USL, являющихся “расшифровкой” ;
- даты начала и даты окончания оказания посещений в рамках обращения (тэги DATE_IN и DATE_OUT в разделе USL соответственно) должны быть равна дате открытия талона (тэг DATE_1 в разделе SLUCH) и меньше или равны дате закрытия талона (тэг DATE_2 в разделе SLUCH);
- в рамках одного обращения: даты содержащиеся в тэгах DATE_IN для элементов USL, являющихся “расшифровкой” не могут повторяться;
ПРИМЕР №3.2.1
<SLUCH>
...
<DATE_1>2016-01-13<DATE_1> - дата начала открытия талона
<DATE_2>2016-01-22<DATE_2> - дата закрытия талона
<PROFIL>12</PROFIL> - профиль мед. помощи
<USL> - расшифровка обращения
...
<PODR>2917</PODR> - код подразделения
<PROFIL>12</PROFIL> - профиль мед. помощи
<DATE_IN>2016-01-13</DATE_IN> - дата начала оказания медуслуги
<DATE_OUT>2016-01-13</DATE_OUT> - дата окончания оказания медуслуги
(посещения)
<DS>D69.5</DS> - диагноз
<CODE_USL>29170000000</CODE_USL> - код тарифа услуги (посещения)
<KOL_USL>1</KOL_USL> - кол-во услуг учета (посещений)
<TARIF>0</TARIF> - тариф посещения
<SUMV_USL>0</SUMV_USL> - стоимость услуги
<PRVS>115</PRVS> - специальность медработника
<CODE_MD>030-407-465 04</CODE_MD> - СНИЛС врача оказавшего медуслугу
...
</USL>
<USL> - расшифровка обращения
...
<PODR>2917</PODR> - код подразделения
<PROFIL>12</PROFIL> - профиль мед. помощи
<DATE_IN>2016-01-21</DATE_IN> - дата начала оказания медуслуги
<DATE_OUT>2016-01-21</DATE_OUT> - дата окончания оказания медуслуги
(посещения)
<DS>D69.5</DS> - диагноз
<CODE_USL>29170000000</CODE_USL> - код тарифа услуги (посещения)
<KOL_USL>1</KOL_USL> - кол-во услуг учета (посещений)
<TARIF>0</TARIF> - тариф посещения
<SUMV_USL>0</SUMV_USL> - стоимость услуги
<PRVS>115</PRVS> - специальность медработника
<CODE_MD>028-517-177 58</CODE_MD> - СНИЛС врача оказавшего медуслугу
...
</USL>
<USL> - обращение (с финансовой составляющей)
...
<PODR>2917</PODR> - код подразделения
<PROFIL>12</PROFIL> - профиль мед. помощи
<DATE_IN>2016-01-13</DATE_IN> - дата начала оказания обращения
<DATE_OUT>2016-01-21</DATE_OUT> - дата окончания оказания обращения
<DS>D69.5</DS> - диагноз
<CODE_USL>29172100000</CODE_USL> - код тарифа обращения
<KOL_USL>1</KOL_USL> - кол-во единиц учета (обращений)
<TARIF>863.50</TARIF> - тариф обращения
<SUMV_USL>863.50</SUMV_USL> - стоимость услуги
<PRVS>115</PRVS> - специальность медработника
<CODE_MD>028-517-177 58</CODE_MD> - СНИЛС врача закрывшего обращение
...
</USL>
...
</SLUCH>
3.3. Выставление счетов за обращение по заболеванию с одним посещением и параклиникой.
В случае обращения пациента по поводу заболевания, и если в рамках первого посещения были назначены повторная явка и параклинические услуги, выполненыe МО, но пациент не явился второй раз, возможно выставление данного посещения с параклиническими услугами, как обращения. Порядок заполнения полей:
Значение поля PROFIL в тэге SLUCH должно соответствовать значению поля PROFIL тэга USL с ненулевой стоимостью в соответствие с тарифом обращения. Значения поля PROFIL тэга USL с посещением в качестве расшифровки обращения должно соответствовать значению поля PROFIL тэга USL с ненулевой стоимостью в соответствие с тарифом обращения.
Тэги USL содержащие информацию по параклиническим услугам должны обязательно содержать заполненное поле KSGA. В не обязательное для заполнения поле CODE_OPER рекомендуется вносить код медицинской услуги в соответствие с номенклатурой медицинских услуг (в целях осуществления перехода на данный классификатор в будущем). Поля TARIF = 0, SUMV_USL = 0.
Значение поля RSLT тэга SLUCH должно иметь значение «302» (лечение прервано по инициативе пациента).
Такие случаи выставления счета рекомендуются для отбора СМО для проведения МЭЭ и ЭКМП.
ПРИМЕР 3.3.1
<SLUCH>
...
<PROFIL>12</PROFIL> - профиль мед. помощи
<DATE_1>2016-01-13</DATE_1> - дата начала открытия талона
<DATE_2>2016-01-22</DATE_2> - дата закрытия талона
<RSLT>302</RSLT> - результат обращения (лечение прервано по инициативе пациента)
<USL> - расшифровка обращения (параклиника)
...
<PODR>4100</PODR> - код подразделения (КДЛ)
<PROFIL>34</PROFIL> - профиль мед. помощи
<DATE_IN>2016-01-15</DATE_IN> - дата начала оказания медуслуги
<DATE_OUT>2016-01-17</DATE_OUT> - дата окончания оказания медуслуги
(клиническое лаб. исследование)
<DS>D69.5</DS> - диагноз
<CODE_USL>41000000000</CODE_USL> - код тарифа услуги (КДЛ)
<KOL_USL>1</KOL_USL> - кол-во услуг учета
<TARIF>0</TARIF> - тариф
<SUMV_USL>0</SUMV_USL> - стоимость услуги
<PRVS>172</PRVS> - специальность медработника
<CODE_MD>028-417-235 34</CODE_MD> - СНИЛС врача оказавшего медуслугу
<KSGA>415290</KSGA> - КСГ параклинической услуги, заполняется во всех случаях
<CODE_OPER>A09.05.023</CODE_OPER> - код медуслуги в соотвествие с номенклатурой медицинских услуг
...
</USL>
<USL> - расшифровка обращения (параклиника)
...
<PODR>5300</PODR> - код подразделения (УЗИ)
<PROFIL>106</PROFIL> - профиль мед. помощи
<DATE_IN>2016-01-16</DATE_IN> - дата начала оказания медуслуги
<DATE_OUT>2016-01-16</DATE_OUT> - дата окончания оказания медуслуги
(УЗИ)
<DS>D69.5</DS> - диагноз
<CODE_USL>53000000000</CODE_USL> - код тарифа услуги (УЗИ)
<KOL_USL>1</KOL_USL> - кол-во услуг учета
<TARIF>0</TARIF> - тариф
<SUMV_USL>0</SUMV_USL> - стоимость услуги
<PRVS>129</PRVS> - специальность медработника
<CODE_MD>040-704-564 40</CODE_MD> - СНИЛС врача оказавшего медуслугу
<KSGA>530190</KSGA> - КСГ параклинической услуги, заполняется во всех случаях
<CODE_OPER>A04.16.002</CODE_OPER> - код медуслуги в соотвествие с номенклатурой медицинских услуг
...
</USL>
<USL> - расшифровка обращения (поликлиническое посещение)
...
<PODR>2917</PODR> - код подразделения
<PROFIL>12</PROFIL> - профиль мед. помощи
<DATE_IN>2016-01-13</DATE_IN> - дата начала оказания медуслуги
<DATE_OUT>2016-01-13</DATE_OUT> - дата окончания оказания медуслуги
(посещения)
<DS>D69.5</DS> - диагноз
<CODE_USL>29170000000</CODE_USL> - код тарифа услуги (посещения)
<KOL_USL>1</KOL_USL> - кол-во услуг учета (посещений)
<TARIF>0</TARIF> - тариф посещения
<SUMV_USL>0</SUMV_USL> - стоимость услуги
<PRVS>115</PRVS> - специальность медработника
<CODE_MD>028-517-177 58</CODE_MD> - СНИЛС врача оказавшего медуслугу
...
</USL>
<USL> - обращение (с финансовой составляющей)
...
<PODR>2917</PODR> - код подразделения
<PROFIL>12</PROFIL> - профиль мед. помощи
<DATE_IN>2016-01-13</DATE_IN> - дата начала оказания обращения
<DATE_OUT>2016-01-21</DATE_OUT> - дата окончания оказания обращения
<DS>D69.5</DS> - диагноз
<CODE_USL>29172100000</CODE_USL> - код тарифа обращения
<KOL_USL>1</KOL_USL> - кол-во единиц учета (обращений)
<TARIF>863.50</TARIF> - тариф обращения
<SUMV_USL>863.50</SUMV_USL> - стоимость услуги
<PRVS>115</PRVS> - специальность медработника
<CODE_MD>028-517-177 58</CODE_MD> - СНИЛС врача закрывшего обращение
...
</USL>
...
</SLUCH>
3.4. Выставление счетов за обращение по заболеванию с одним посещением и параклиникой в один день.
Возможны случаи выставления счета как обращения, если в один календарный день было осуществлено одно или несколько параклинических услуг и 2 посещения к одному и тому же специалисту. При этом в расшифровке обращения указывается только одно посещение (в соотвествие с ТС) и все параклинические услуги.
Порядок заполнения полей:
Значение поля PROFIL в тэге SLUCH должно соответствовать значению поля PROFIL тэга USL с ненулевой стоимостью в соответствие с тарифом обращения. Значения поля PROFIL тэга USL с посещением в качестве расшифровки обращения должно соответствовать значению поля PROFIL тэга USL с ненулевой стоимостью в соответствие с тарифом обращения.
Тэги USL содержащие информацию по параклиническим услугам должны обязательно содержать заполненное поле KSGA. В не обязательное для заполнения поле CODE_OPER рекомендуется вносить код медицинской услуги в соответствие с номенклатурой медицинских услуг (в целях осуществления перехода на данный классификатор в будущем). Поля TARIF = 0, SUMV_USL = 0.
Значение поля RSLT тэга SLUCH должно иметь значение отличное от «302».
Такие случаи выставления счета рекомендуются для отбора СМО для проведения МЭЭ и ЭКМП.
Все поля DATE_IN и DATE_OUT, должны содержать одно и то же значение даты.
ПРИМЕР 3.4.1.
<SLUCH>
...
<PROFIL>12</PROFIL> - профиль мед. помощи
<DATE_1>2016-01-13</DATE_1> - дата начала открытия талона
<DATE_2>2016-01-13</DATE_2> - дата закрытия талона
<RSLT>301</RSLT> - результат обращения (лечение прервано по инициативе пациента)
<USL> - расшифровка обращения (параклиника)
...
<PODR>4100</PODR> - код подразделения (КДЛ)
<PROFIL>34</PROFIL> - профиль мед. помощи
<DATE_IN>2016-01-13</DATE_IN> - дата начала оказания медуслуги
<DATE_OUT>2016-01-13</DATE_OUT> - дата окончания оказания медуслуги
(клиническое лаб. исследование)
<DS>D69.5</DS> - диагноз
<CODE_USL>41000000000</CODE_USL> - код тарифа услуги (КДЛ)
<KOL_USL>1</KOL_USL> - кол-во услуг учета
<TARIF>0</TARIF> - тариф
<SUMV_USL>0</SUMV_USL> - стоимость услуги
<PRVS>172</PRVS> - специальность медработника
<CODE_MD>028-417-235 34</CODE_MD> - СНИЛС врача оказавшего медуслугу
<KSGA>415290</KSGA> - КСГ параклинической услуги, заполняется во всех случаях
<CODE_OPER>A09.05.023</CODE_OPER> - код медуслуги в соотвествие с номенклатурой медицинских услуг
...
</USL>
<USL> - расшифровка обращения (параклиника)
...
<PODR>5300</PODR> - код подразделения (УЗИ)
<PROFIL>106</PROFIL> - профиль мед. помощи
<DATE_IN>2016-01-13</DATE_IN> - дата начала оказания медуслуги
<DATE_OUT>2016-01-13</DATE_OUT> - дата окончания оказания медуслуги
(УЗИ)
<DS>D69.5</DS> - диагноз
<CODE_USL>53000000000</CODE_USL> - код тарифа услуги (УЗИ)
<KOL_USL>1</KOL_USL> - кол-во услуг учета
<TARIF>0</TARIF> - тариф
<SUMV_USL>0</SUMV_USL> - стоимость услуги
<PRVS>129</PRVS> - специальность медработника
<CODE_MD>040-704-564 40</CODE_MD> - СНИЛС врача оказавшего медуслугу
<KSGA>530190</KSGA> - КСГ параклинической услуги, заполняется во всех случаях
<CODE_OPER>A04.16.002</CODE_OPER> - код медуслуги в соотвествие с номенклатурой медицинских услуг
...
</USL>
<USL> - расшифровка обращения
...
<PODR>2917</PODR> - код подразделения
<PROFIL>12</PROFIL> - профиль мед. помощи
<DATE_IN>2016-01-13</DATE_IN> - дата начала оказания медуслуги
<DATE_OUT>2016-01-13</DATE_OUT> - дата окончания оказания медуслуги
(посещения)
<DS>D69.5</DS> - диагноз
<CODE_USL>29170000000</CODE_USL> - код тарифа услуги (посещения)
<KOL_USL>1</KOL_USL> - кол-во услуг учета (посещений)
<TARIF>0</TARIF> - тариф посещения
<SUMV_USL>0</SUMV_USL> - стоимость услуги
<PRVS>115</PRVS> - специальность медработника
<CODE_MD>028-517-177 58</CODE_MD> - СНИЛС врача оказавшего медуслугу
...
</USL>
<USL> - обращение (с финансовой составляющей)
...
<PODR>2917</PODR> - код подразделения
<PROFIL>12</PROFIL> - профиль мед. помощи
<DATE_IN>2016-01-13</DATE_IN> - дата начала оказания обращения
<DATE_OUT>2016-01-13</DATE_OUT> - дата окончания оказания обращения
<DS>D69.5</DS> - диагноз
<CODE_USL>29172100000</CODE_USL> - код тарифа обращения
<KOL_USL>1</KOL_USL> - кол-во единиц учета (обращений)
<TARIF>863.50</TARIF> - тариф обращения
<SUMV_USL>863.50</SUMV_USL> - стоимость услуги
<PRVS>115</PRVS> - специальность медработника
<CODE_MD>028-517-177 58</CODE_MD> - СНИЛС врача закрывшего обращение
...
</USL>
...
</SLUCH>
