Заявочная форма/entry form

Соревнований по автомобильному ралли 3 категории, на Кубок Регионального отделения ДОСААФ РОССИИ Приморского края, посвящённые 71 годовщине Победы в Великой Отечественной войне.

ЗАЯВОЧНАЯ ФОРМА/ENTRY FORM

	1-й ВОДИТЕЛЬ FIRST DRAIVER	2-й ВОДИТЕЛЬ CO-DRAIVER
Фамилия Family name
Имя ,Отчество Ferst (given) Name
Дата рождения Date of birth
№ телефона (мобильный) Mobile tel №
Почтовый адрес Postal address
Серия, номер паспорта Passport number
Адрес электронной почты E-mail address
Отметка об уплате стартового взноса

ДАННЫЕ АВТОМОБИЛЯ / DETAILS OF THE CAR
Марка Make		Гос. Регистрационный № Registration No
Модель Model		Объем двигателя C. C.
Год выпуска Year of manufacture		№ кузова Body No
№ Технического паспорта Tech. passport No		№ двигателя Engine No
		Цвет кузов Predominant color

Предложенная реклама Организатора: Organizers’ proposed advertising accepted

Да Yes

Нет No

Понимаю и полностью принимаю весь риск и опасность автомобильных соревнований, и обязуюсь полностью соблюдать все требования организатора, касающиеся безопасности.

В случае травмы, полученной в ходе соревнований я полностью принимаю все медицинские усилия и действия служб спасения по организации моей доставки в лечебные учреждения и другие неотложные действия, выполненные персоналом, назначенным Организатором соревнований, которые они сочтут необходимыми для сохранения моего здоровья и обязуюсь возместить все расходы в случае аварии во время соревнований.

Я предупрежден о необходимости собственной страховки, покрывающей потерю здоровья и медицинские расходы в случае аварии во время соревнований.

Подпись Первого Водителя________________________________

Подпись Второго Водителя________________________________