Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов (стр. 4 )

В настоящее время от этого метода в основном отказались, сам дренаж расценивается как инородное тело, способствующее затяжному течению синусита. Постоянное многодневное раздражение воспаленной слизистой оболочки данным инородным телом может свести на нет все очевидные преимущества метода катетеризации.

Метод диализа околоносовых пазух пытался компенсировать недостатки очень быстрой самопроизвольной эвакуации сложных лечебных смесей через естественные соустья. Принцип метода состоял в том, что лекарственные смеси вводились в пазухи капельно с помощью стандартных систем для внутривенного капельного введения лекарственных веществ, соединенных или же с пункционной иглой, введенной в пазуху или же с находящимся в пазухе катетером. Метод имеет целый ряд преимуществ перед обычным струйным введением лекарственных смесей. В то же время к нему в полной мере относятся все указанные выше недостатки введения сложных лекарственных смесей в околоносовые пазухи. Поэтому в настоящее время данный метод не применяется.

Метод аэрации околоносовых пазух основан на том, что плохо поддающаяся обычной антибиотикотерапии анаэробная флора околоносовых пазух гибнет при введении в пазуху чистого кислорода. Кислород вводился с помощью понижающего давление редуктора непосредственно через пункционную иглу, или же через постоянный катетер. Недостатком метода является опасность эмболии кровеносных сосудов, в связи с чем он не используется и в стандарты лечения синуситов не вошёл.

Альтернативой пункционного лечения одно время был предложенный ярославской школой оториноларингологии синус-катетер ЯМИК. В основу данного метода был положен предложенный еще в начале прошлого века метод перемещения по Проетцу. При создании отрицательного давления в полости носа происходит эвакуация патологического отделяемого из околоносовых пазух, а также введение лекарственных веществ в околоносовые пазухи благодаря возникшему вследствие этих процедур отрицательному давлению уже в пазухах. Преимуществами данного метода являлась возможность лечебного воздействия на все околоносовые пазухи одновременно. При обычной пункции верхнечелюстной пазухи разгрузка клеток решетчатого лабиринта возможна лишь опосредованно, вследствие уменьшения отека и воспаления среднего носового хода. Но всё-таки ЯМИК катетеры не смогли в полной мере заменить традиционную пункцию, вызвали возражения многих ведущих специалистов и в настоящее время используются лишь в некоторых учреждениях. В стандарты лечения острых синуситов синус-катетер ЯМИК не вошёл.

Проанализировав все достоинства и недостатки метода пункционной терапии острых синуситов можно сделать определенные выводы.

1.  При наличии слизисто-гнойного отделяемого пункция околоносовых пазух является необходимым и облигатным методом лечения. Отказ от производства пункций в зарубежной оториноларингологии является недостаточно обоснованным. Эвакуация слизисто-гнойного отделяемого является мощным фактором патогенетического лечения острых синуситов.

2.  Пункционное лечение следует применять по строгим показаниям, только при наличии слизисто-гнойного отделяемого в пазухе, препятствующего комплексной патогенетической терапии. При катаральных синуситах, сопровождающихся лишь отеком (пусть даже значительным) слизистой оболочки околоносовых пазух и умеренным отделяемым в пазухах, пункция не показана.

3.  Возможности современной комплексной патогенетической фармакотерапии острых синуситов (общая и местная антибиотикотерапия, общая и местная противовоспалительная терапия, секретомоторная и секретолитическая терапия) позволяют значительно уменьшить количество пункций на курс лечения. При соблюдении условий комплексной фармакотерапии пункции показаны не более 3–5 раз на курс лечения и только с целью эвакуации патологического гнойного отделяемого.

4.  Возможности современной фармакотерапии позволяют отказаться от практики введения сложных комплексных лекарственных смесей непосредственно в пазухи. Для промывания околоносовых пазух достаточно использовать антисептические растворы. Антибио-тикотерапия и муколитическая терапия должны быть стандар­тизированы на основе официналъных препаратов системного дей­ствия или же местных препаратов, специально предназначенных для эндоназального введения.

Местная антибактериальная терапия

Антимикробные препараты для местного воздействия на слизистые оболочки могут назначаться в комплексе с системным применением антибиотиков, а в некоторых случаях и как альтернативный метод лечения острых синуситов.

Вопрос о местной антибиотикотерапии синуситов является дискутабельным. Однозначно следует исключить практику введения в околоносовые пазухи растворов антибиотиков, предназначенных для внутримышечного или внутривенного введения. По своей фармакокинетике они не адаптированы для данных целей. К тому же крайне затруднен режим дозирования. Основным же противопоказанием является нарушение мукоциллиарного клиренса околоносовых пазух вследствие неблагоприятного действия больших доз антибиотика на мерцательный эпителий.

Существуют специальные формы антибиотиков, предназначенных для эндоназального введения в виде спрея. В случае катарального синусита они могут проникать через соустья околоносовых пазух и непосредственно контактировать с возбудителем в очаге воспаления.

При заполнении же пазух слизистым или же слизисто-гнойным экссудатом такой контакт становится невозможен.

В настоящее время для местной антибиотикотерапии острых синуситов используют носовые спреи «Изофра», «Полидекса» и ингаляционный антибиотик «Биопарокс»

В состав носового спрея Изофра входит антибиотик аминогликозидного ряда фрамицетин, предназначенный для местного применения в оториноларингологии. Концентрация фрамицетина, достигаемая при местном применении, обеспечивает его бактерицидную активность в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих развитие инфекционных процессов в верхних отделах дыхательных путей.

Аминогликозидные антибиотики, как известно, по своему спектру действия направлены на уничтожение патогенных микроорганизмов дыхательных путей. Поэтому в пульмонологии эта группа антибиотиков является одной из ведущих в схемах лечения. В оториноларингологии аминогликозидные антибиотики применяются редко из-за их потенциальной ототоксичности. Действительно, при воспалительной патологии среднего уха, имеет место снижение защитного барьера, и аминогликозидные антибиотики могут накапливаться во внутреннем ухе, вызывая поражение кохлеовестибулярных рецепторов.

В случае препарата Изофра мы имеем уникальную возможность использовать весь антимикробный потенциал аминогликозидного антибиотика, направленный против патологических микроорганизмов верхних дыхательных путей и в то же время не опасаться его ототоксического действия, так как препарат вводится не системно, а исключительно местно. Низкая системная абсорбция фрамицетина сульфата полностью исключает ототоксическое действие.

В состав носового спрея «Полидекса» входят антибиотики разных классов - неомицин и полимиксин, кортикостероидный препарат дексаметазон и сосудосуживающий препарат фенилэфрин. Терапевтическое действие носового спрея «Полидекса» обусловлено противовоспалительным эффектом дексаметазона на слизистую оболочку полости носа, противомикробным действием антибиотиков двух различных групп, перекрывающих по своему спектру действия все основные возбудители заболеваний полости носа, носоглотки и околоносовых пазух, а также сосудосуживающим действием фенилэфрина, уменьшающим проходимость соустий околоносовых пазух.

В состав ингаляционного антибиотика «Биопарокс» входит уникальный ингредиент - фузафунжин, антибиотик грибкового происхождения, единственный представитель своего класса. Он имеет хорошо адаптированный антибактериальный спектр от грамположительных кокков к более специфическим микроорганизмам - грамотрицательным коккам, грамположительным и грамотрицательным палочкам, анаэробным возбудителям, микоплазмам и даже плесневым грибкам.

Стойкий антибактериальный эффект обеспечивается также активацией интерлейкина-2, что в свою очередь повышает активность натуральных киллеров.

Помимо антибактериального действия, фузафунжин обладает и местным противовоспалительным действием вследствие ограничения продукции свободных радикалов и снижения высвобождения провоспалительных цитокинов.

Благодаря своей сильной местной противовоспалительной активности фузафунжин может быть использован, не только на стадии катарального синусита, но и в случае воспалительного блока соустий в качестве вспомогательного противовоспалительного местного средства.

В EPOS-2012 отрицается роль топических антибиотиков в лечении острых синуситов, о чем было однозначно заявлено одним из основных разработчиков данного документа на Х съезде ринологов в Тулузе в июне 2012 года V. Lund. В то же время, в России широкую известность получила статья о высокой эффективности Биопарокса при лечении воспалительной патологии верхних дыхательных путей (в том числе и синуситов), представленная тремя ведущими европейскими ринологами – Eccles R (директор института изучения простуды и насморка Уэльского Университета), Lund V. (Президент Европейского общества ринологов) и Chabolle F. (Rhinology, 2004, 42, N 204-212).

Статья была основана на мета-анализе 12 плацебоконтролируемых исследований, что явилось основанием для включения топических антибиотиков в российские рекомендации по лечению синуситов (преимущественно катаральных).

Так как опровержения упомянутых зарубежных исследований не последовало, и учитывая положительный клинический опыт применения топических антибиотиков, мы решили сохранить их в российских стандартах.

Системная антибиотикотерапия

В большинстве руководств по лечению острых синуситов системная антибиотикотерапия относится к средствам первого ряда в лечении данного заболевания. С другой стороны, весомыми аргументами против рутинного использования, эмпирически назначаемых, системных антибиотиков при острых синуситах являются широкая распространенность устойчивых штаммов бактерий, вызывающих синусит, невозможность четкой дифференциации между вирусной и бактериальной этиологией синусита, наличие аллергических реакций, вторичных иммунодефицитов, а также эозинофильных грибковых синуситов.