Приложение к приказу
департамента здравоохранения
от 01.01.2001№ 000
Карта углубленной диспансеризации 14-летнего подростка
__________________________________________________________________
(наименование ЛПУ, проводящего диспансеризацию)
1.Фамилия Имя Отчество______________________________________________
____________________________________________________________________
2. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)
3.Дата рождения_____________________________________________________
4.Страховой полис: серия________№_________Страховая компания
____________________________________________________________________
5.Осмотры врачей специалистов
№ п/п | Специальность врача | Дата осмотра | Код диагноза по МКБ | ФИО врача, подпись |
1. | Детский хирург | |||
2. | Ортопед (детский хирург) | |||
3. | Офтальмолог | |||
4. | Отоларинголог | |||
5. | Невролог | |||
6. | Стоматолог | |||
7. | Детский эндокринолог | |||
8. | Гинеколог (девочки) | |||
9. | Детский уролог-андролог (мальчики) |
6.Лабораторные и функциональные методы исследования (дополнительное обследование)
№ п/п | Перечень исследований | Дата исследования | Ф. И.О. врача (фельдшера-лаборанта) | Подпись |
1. | УЗИ щитовидной железы | |||
2. | УЗИ органов малого таза (для девочек) | |||
3. | УЗИ мошонки (для мальчиков) | |||
4. | Т3 | |||
5. | Т4 | |||
6. | ТТГ | |||
7. | ЛГ | |||
8. | Пролактин | |||
9. | Тестостерон | |||
10. | Эстрадиол |
7.Комплексное заключение педиатра: Диагноз ___________________________
(код по МКБ)
____________________________________________________________________
В т. ч. впервые выявленный диагноз____________________________________
____________________________________________________________________
(код по МКБ)
8.Оценка физического развития: масса (кг)________; рост________(см)
Нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост – нужное подчеркнуть)
9.Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть)
10. Оценка нервно-психического развития _______________________________
____________________________________________________________________
11. Рекомендации по дальнейшему обследованию: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре краевого уровня, в стационаре федерального уровня (нужное подчеркнуть).
12. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре краевого уровня, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
13. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
ВМП оказана (по итогам диспансеризации предыдущего года): да, нет (нужное подчеркнуть).
14. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре краевого уровня, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
15. Инвалидность:
с рождения, приобретенная, установлена впервые в течение 2011 года (нужное подчеркнуть).
Врач, ответственный за проведение
диспансеризации _________________________
(подпись, ФИО)
Начальник управления организации
медицинской помощи
женщинам и детям
