ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОЙ БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ
Биомедицинская этика является совокупностью норм поведения медика и их регулирования в лечебном процессе. Она в неразрывной связи находится с медицинской деонтологией, которая уточняет и конкретизирует обязательные правила поведения врача, и прежде всего по отношению к больному.
В настоящее время, когда произошла значительная специализация и дифференциация, это привело к сосредоточению врачей на отдельных локальных патологических процессах, в связи с чем стал утрачиваться больной как личность, что ведет в некоторой степени к деформации этического поведения врачей. Психология восприятия человека в целом нарушается, а ответственность за его здоровье как бы расчленяется между всеми специалистами, которые за ним наблюдают. Это является оборотной стороной медали, принижением социальной сущности врача, утратой его долга перед больным. Одной из особенностей медицинской деонтологии является ее отношение к лечебно-охранительному режиму. Врач должен не только лечить больного, но и воспитывать у него оптимистическое на строение, веру в победу над ятрогенной травмой, которая ему превнесена бездушными медиками. В последние годы врачебная этика в определенной степени обогатилась международной организацией "Врачи мира против угрозы ядерной войны", возникшей в 1980 году. Свою деятельность она начала борьбой против начавшегося возрождения фашистской антимедицины. Угроза ядерной войны была вместе с тем и угрозой уничтожения на планете всего живого. От конгресса к конгрессу эта организация набирала свою силу и всего лишь за десятилетие сделала многое по предотвращению самой чудовищной трагедии, которая только может совершиться на Земле. На каждом конгрессе принимались достаточно важные решения.
На третьем конгрессе в Амстердаме, состоявшемся в 1983 году, было принято дополнение к "Клятве Гиппократа", в котором говорилось: "Как врач XX века, сознающий, что ядерное оружие представляет собой беспрецедентный вызов моей профессии, что ядерная война будет последней эпидемией для человечества, я сделаю все, что в моих силах, во имя предотвращения ядерной войны" (Правда, 26 июля 1983 г.).
Данное решение способствовало более широкому вовлечению врачей многих стран в это движение. Увеличилось и число стран, активно включившихся в это движение, врачи которых ранее занимали пассивную позицию по данному вопросу.
На VII конгрессе, состоявшемся в Москве в 1987 году, была принята декларация, которая называлась "Во что мы верим". В ней говорилось: "Постольку от ядерной войны нет лекарства, мы пришли к выводу, что наш долг - предотвратить ее... Врачи - оптимисты, потому что сотрудничество, необходимое, чтобы не допустить вымирания на Земле, то же, что и сотрудничество для ограждения жизни. Человечество выстоит и восторжествует". Этическим началом этой декларации является стремление врачей спасти миллионы людей от страшной, ничем не обоснованной смерти. И этот призыв прокатился мощной волной среди широкой медицинской общественности всех стран мира и стал новым стимулом к пополнению рядов врачей, которые не только стали осуждать политику подготовки к зловещей атомной войне, но и воздействовать на политические воззрения в своих странах по этому вопросу. Движение врачей стало носить еще более мощный характер.
Это движение врачей внесло существенный вклад в (прогрессивное формирование биомедицинской этики, гуманистические позиции которой в значительной степени расширились, а число врачей-гуманистов увеличилось.
В 1975 году в Токио была проведена XXIX Ассамблея медицинской ассоциации, на которой принята "Токийская декларация". В ней говорилось, что в обычной медицинской практике, как в профилактической работе, так и в диагностике и лечении, всегда присутствует определенный риск. В связи с этим она ориентирует на разумное равновесие между теми задачами, которые стоят перед испытателем и возможным риском при этом. Иначе говоря, прежде чем пойти на какой-то риск, необходимо сделать оценку предполагаемой пользы от этого (пункт 5). При этом интересы больного должны преобладать над интересами ученого и научными целями. Врачи не должны прибегать к исследованиям, пока ими не будет понята сущность риска. Суть исследований подлежит гласности. Опубликовываться результаты новых научных исследований должны только после того, как их результаты будут одобрены органами этического контроля (Журнал. "Хроника ВОЗ".- 1980.- 1.- с.11).
Весьма важным является 9-й пункт Декларации, в котором отражена основная сущность этических положений при испытаниях на человеке. Он гласит: "При проведении любого опыта каждый потенциальный испытуемый должен быть надлежащим образом проинформирован о целях, методах, предвидимых выпадах, возможном риске исследования, а также о разного рода неудобствах, которые могут быть вызваны экспериментом. Испытуемый (испытуемая) должен быть уведомлен о том, что он (она) вправе отказаться от участия в исследовании, и что он (она) свободен в любое время взять назад согласие на эксперимент. Врач должен получить также согласие - свободное и осознанное - от каждого испытуемого, желательно в письменном виде". Через всю декларацию, особенно во II и III разделах ее проходит древний врачебный принцип "Non посеrе!" (Не вреди ни в чем человеку).
Можно сказать, что данные "правила" являются основой врачебной этики. Конечно, между поведением частнопрактикующего врача и врача, работающего в государственном медицинском учреждении, имеется определенная разница, тем не менее ряд принципов в медицинской практике должны быть незыблемым законом для каждого из них. Их не властны изменить ни социальное устройство общества, ни научно-техническая революция, никакие другие новшества, происходящие в человеческом обществе. Это прежде всего относится к психологическим отношениям врача с больным. Еще на заре XX века крупнейший русский невролог, врач-философ писал: "Психология страждующего, являясь закономерным вариантом духовного склада здоровой личности, характеризуется двумя элементами: 1) непосредственным страданием, т. е. болезненным ощущением физического порядка (боль и т. п.) или психического (чувство тоски, страха и т. п.); 2) психической реакцией на основании проявления данной болезни (Россолимо и больной.- М., 1906.- с.5).
Иначе говоря, психология больного всегда была и будет связана с его страданиями, в связи с чем он должен искать защиты у врача, святая обязанность которого - максимально помочь ему избавиться от имеющихся страданий. Ведь врач - это не только профессия, но и обязанность служить людям, охраняя их здоровье. Мысль о беззаветном служении народу бесконечной цепочкой тянется от первых русских врачей до наших дней. , . . . . и многие, многие другие не только постоянно говорили об этом, но и вся их жизнь была посвящена данному девизу. Вспомним слова великого , который в конце своей жизни сказал: "Что ни делаю, постоянно думаю, что служу этим, сколько позволяют мне мои силы, прежде всего моему Отечеству".
Служить людям - вообще великое дело, но служение, связанное с избавлением человека от физических и душевных страданий ни с чем не сравнимо. Истинно русские врачи считали это своей прямой обязанностью. Крупнейший отечественный клиницист писал: "Следует помнить, что больные вообще, за редчайшим исключением, находятся в угнетенном настроении духа. Для самого успеха лечения врач должен ободрять больного, обнадеживать выздоровлением. Иногда такое мотивированное обнадеживание сразу дает больному сон, которого не было и, конечно, нечего объяснять, что значит спокойный сон для отправления нервной системы, а следовательно, и для всего организма".
В этом и есть великое предназначение врача. Всесторонняя забота о больном, заключающаяся в облегчении его страданий, в восстановлении утраченного здоровья, при максимально внимательном отношении к нему и составляет основную суть медицинской этики. И чем больше будет таких врачей, тем на более высокую ступень поднимется гуманность медицины.
Но, к сожалению, вышеприведенный кодекс и другие документы о нравственности врачей, принятые в последние годы различными организациями, крайне медленно внедряются в жизнь и не везде с энтузиазмом принимаются врачами.
В США, например, хотя и много говорится о правах человека, тем не менее, нельзя сказать, что врачебная этика в этой стране достигла своих вершин. Американский писатель Льюис Синклер в своем романе "Мартин Эроусмит" рассказал о профессоре-отоларингологе, который считал на полном серьезе, что миндалины даны человеку для того, чтобы врач наживался на их удалении и мог приобрести самый современный автомобиль. Но то, что он рассказал читателям, оказалось не художественным воображением или вымыслом. В начале 70-х годов Фред Джон Кук провел обследование деятельности врачей-отоларингологов и обнаружил, что они при операции удаляют по одной миндалине, чтобы с больного получить дважды гонорар.
В 1974 году конгрессом США была организована комиссия по проверке деятельности частнопрактикующих врачей. В результате обследования комиссия пришла к выводу, что только за один год врачи сделали около 2,4 млн операций, необходимых показаний для которых не было. Но в связи с этим в карманы врачей поступили гонорары на сумму более 4 млрд долларов. Но самым страшным итогом такого этического поведения врачей стала гибель от операций почти 12 тысяч человек. Приведенный год из жизни США отнюдь не является каким-то особенным. Это наглядно подтвердила далеко не прогрессивная Американская медицинская ассоциация, которая в 1977 году в результате осуществленной проверки установила почти ничем не отличающиеся данные от 1974 года ("Science Bews". 6 января 1979, r.115.- N1.- p.9).
Данное обстоятельство свидетельствует о том, что такое этическое поведение врачей является в большей степени нормой, чем исключением.
Врачебная этика не является чем-то застывшим. Она постоянно дополняется, расширяется, уточняется. Думается, что она и впредь будет изменяться. Прежде всего это будет связано с внедрением в клиническую практику новой медицинской техники, которая будет диктовать свои условия. Некоторые ученые работают над проблемой создания таких лекарственных средств, которые будут способствовать сокращению сна, сохраняя полную трудоспособность и бодрость духа, что может сократить долю сна в жизни человека. И это будет связано с новыми этическими положениями. Все шире внедряется в медицинскую практику пересадка различных органов - почек, сердца, печени, легких. Это также формирует новые этические нюансы в отношении врача к больному, а также к донору этих органов. Многие годы в ряде стран ведется работа по созданию искусственной крови, которая могла бы полностью обеспечить биологическое существование человека. Несомненно, что это весьма важный этап в медицинской науке, который привнесет в медицину значительные изменения и, несомненно, поставит перед этикой новые задачи.
В Японии уже много лет ученые работают над созданием таких лекарственных средств, которые могли бы изменять характер человека. Можно себе представить, если действительно такое средство будет создано, сколько тогда возникнет разных этических вопросов, начиная с того, кому нужно изменять характер, с какого на какой и т. д. Одним словом, врачебную этику ждет большое будущее. Прогресс человеческого общества, в конечном счете, должен привести к тому, что врачебная этика повсеместно станет истинно гуманной.
Несомненным фактом является, что и Всемирная Международная Ассоциация (ВМА), созданная в 1947 году, вносит определенный вклад в дальнейшее развитие этических принципов медицины. Наша страна в эту Ассоциацию не вступала и, к сожалению, те принципы, которые ею провозглашались, освещались в печати явно недостаточно. Между тем, через год после своей организации (1948) эта Ассоциация приняла "Женевскую Декларацию" или текст присяги, которую принимают врачи, входящие в ВМА. А еще через год был уже принят "Международный кодекс медицинской этики", который был опубликован спустя 30 лет в журнале "Здоровье мира” (1979, N7).
Уже начало "Женевской Декларации" свидетельствует о том, что она зиждется на "Клятве Гиппократа". Врач, принимающий ее, клянется, что он жизнь свою посвятит "служению человечеству". Обязанность выполнять свой профессиональный долг изложена в следующих словах: "Всегда на первом плане будет здоровье моих пациентов... Я буду выполнять свой профессиональный долг сознательно и с достоинством... Я не допущу, чтобы соображения религии, национальности... отражались на моем профессиональном долге и на здоровье пациента".
В ней отражен и целый ряд этических положений. Предусматривается, например, право на аборт для женщины по витальным показаниям, дается обещание не использовать свои знания даже при принуждении, если они могут принести вред здоровью человека. В ней указывается и, на то, чтобы уважительно относиться к своему учителю, почитать его так же, как своих родителей. Рекомендуется и к своим коллегам относиться как к братьям. В условиях капиталистических стран это высокоэтическое положение, учитывая, что там идет бескомпромиссная борьба за пациентов, имеет большое значение. В принятый позже Кодекс по сути дела вошли все основные положения Декларации, он был дополнен рядом новых положений. В частности, в нем обращалось внимание на необходимость всегда поддерживать высокий профессиональный уровень готовности оказывать медицинскую помощь своим пациентам. Врач прежде всего должен быть ориентирован на оказание помощи больному, а не на получение прибыли, что в условиях частнопрактикующей медицины весьма сомнительно. По мнению юристов нашей страны, бизнес в здравоохранении на деле ничем не отличается от других видов бизнеса. Об этом свидетельствует и борьба Американской медицинской Ассоциации за нерегулируемую гонорарную систему. Однако в общечеловеческом понятии этот принцип заслуживает самого высокого одобрения. Кодекс запрещает заниматься саморекламированием, получать денежные вознаграждения сверх утвердившихся гонораров, наносить пациенту психическую или физическую травмы, требует соблюдать осторожность при внедрении новых методов лечения.
В Кодексе регламентируется отношение к больному. В этой регламентации говорится: "Врач должен всегда помнить об обязанностях сохранять человеческую жизнь. Врач обязан проявлять полную лояльность к своему пациенту и применять все средства своей науки, если исследование или лечение выше его возможностей, он должен пригласить другого врача, который обладает необходимыми способностями. Врач должен сохранить в абсолютной тайне все, что он знает о своем пациенте в силу доверия, оказанного ему. Врач должен в качестве гуманного долга оказывать чрезвычайную помощь, если его не заверят в том, что другие готовы и в состоянии оказать такую помощь".
Основной принцип Кодекса об отношении к своим коллегам сводится к тому, что каждый врач должен дорожить не только своим авторитетом, но и авторитетом своих коллег. Нельзя допускать дискредитацию других врачей, а нужно относиться к ним с большим вниманием и уважением. Максимум внимания необходимо проявлять к начинающим свою деятельность врачам, помогая им в более короткий срок постичь все премудрости медицины. Только на таких принципах может существовать ассоциация врачей. В противном случае медицина превратится из гуманной деятельности в клубок противоречий, несущих не помощь больным, а лишь дополнительные страдания. Таким образом, данный Кодекс ориентирует врачей всех общественно-экономических формаций, где веками существовали непримиримые противоречия между "кастами" врачей, к гуманному сотрудничеству их во имя здоровья людей, живущих на нашей планете. Это является важным прогрессивным шагом вперед в общей цивилизации человечества.
