Акт технического освидетельствования водопроводного ввода

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УНИТАРНОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ «ВОДОКАНАЛ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА»

ФИЛИАЛ «ВОДОСНАБЖЕНИЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА»

г. Санкт-Петербург « » 2011 г.

АКТ №_____

м

Комиссия в составе:

Представитель ГУП «Водоканал СПб»:	Начальник ПУВ
	(должность)	(Ф. И.О.)
Представитель ГУП «Водоканал СПб»:	Начальник РВ
	(должность)	(Ф. И.О.)
Представитель строительной организации:
	(должность)	(Ф. И.О.)
Представитель заказчика:
	(должность)	(Ф. И.О.)

составили настоящий акт о выполненных работах по строительству водопроводной сети Æ90 мм

Строительный адрес

По улице

Административный адрес

1. Прокладка водопроводной сети из труб Æ мм

Протяженностью метров произведена по проекту (шифр )

разработанного в соответствии с выданным ГУП «Водоканал Санкт-Петербурга» заданием на проектирование.

2. Присоединение водопроводной сети выполнено к сети городского водопровода Æ мм,

проложенной .

Присоединение к внутриквартальной сети городского водопровода Æ мм.

Произведено .

(число, месяц, наименование организации, лицензия)

Выполнено на тройник (накладку), муфтах, Æ мм

(ненужное зачеркнуть)

3. При производстве работ отступлений от проекта нет.

4. Задвижка вновь подключенной водопроводной сети находится в закрытом (открытом) положении.

Ненужное зачеркнуть

5. Взяты пробы воды на химико-бактериологический анализ в количестве шт. из водопроводной сети. Результаты анализов проб воды удовлетворительные.

Справка №

Настоящий акт составлен в 5 экземплярах:

Представитель ГУП «Водоканал СПб»:
	(личная подпись)	(Ф. И.О.)
Представитель ГУП «Водоканал СПб»:
	(личная подпись)	(Ф. И.О.)
Представитель строительной организации:
	(личная подпись)	(Ф. И.О.)
Представитель заказчика:
	(личная подпись)	(Ф. И.О.)

Утверждаю:

Первый заместитель директора-

технический директор филиала

«Водоснабжение Санкт-Петербурга»

Предъявлены документы:

Акт на скрытые работы по прокладке водопроводного ввода
№ от « » 201 г. Исполнительные чертежи (в М 1:200, 1:500 план и продольный профиль)
№ от « » 201 г. Акт гидравлического испытания водопроводной сети
№ от « » 201 г. Акт санитарной обработки водопроводной сети
№ от « » 201 г. Акт о врезке
№ от « » 201 г. Анализ проб воды. Справка
№ от « » 201 г.

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СООРУЖЕНИЯ

№ пп	Наименование сооружений и конструктивных элементов	По проекту	Фактически
материал	диаметр	кол-во, п. м., шт	материал	диаметр	кол-во, п. м., шт