Дополнительный материал к уроку 8
Для подтверждения своей позиции по данному вопросу необходимо привести доказательства (аргументы). При этом главная мысль (тезис) может находиться а) вначале, за ним следует аргументация;
б) в конце. Сначала дается аргументация, затем следует тезис.
В качестве аргументов могут приводиться результаты экспериментов (см. урок 3), наблюдений, случаев из клинической практики.
Обратите внимание!
1. Если главная мысль (тезис) находится вначале, то далее следуют модели, вводящие доказательства (аргументы):
Аргументом в пользу данного утверждения может служить…
Данное положение доказывают (результаты проведенных исследований, наблюдений, экспериментов).
2. Если главная мысль (тезис) находится в конце, то после приведенных доказательств (аргументов), то после них следуют модели, вводящие тезис:
Следовательно, …
Таким образом,…
Вышесказанное позволяет прийти к выводу…(к следующему выводу…):…
Данные факты позволяют сделать следующее заключение:…
Задание 1. Прочитайте статью «Диагностика и лечебная тактика при хронических энтеропатиях». Найдите в ней способы аргументации.
Задание 2. Докажите, что для нормализации микрофлоры кишечника необходимо назначение пробиотиков.
Обратите внимание!
Для того чтобы сделать вывод используются следующие грамматические модели:
Приведенные доказательства позволяют прийти к выводу о том, что…
На основании сказанного можно сделать следующий вывод: …
Таким образом, …
В заключении хотелось бы отметить, что …
Задание 3. Сделайте вывод о способах нормализации микрофлоры кишечника.
План высказывания аргументативного типа
1. Тезис
2. Аргументы (доказательства)
3. Вывод
Образец высказывания аргументативного типа
Как считает , сотрудник МОНИКИ им. Владимирского, в настоящее время действенными препаратами для восстановления микроэкологической флоры кишечника, его стабильности являются пробиотики, такие как бифидумбактерин, бификол.
С этим утверждением нельзя не согласиться, так как указанные препараты оказывают санирующее действие, которое обусловлено продукцией антибактериальных метаболитов, ингибирующих рост потенциально патогенных микроорганизмов, кроме того, они обладают высокой способностью к адгезии.
Таким образом, данные препараты, безусловно, эффективны при лечении хронических энтеропатий.
Тренировочные тексты к экзамену на 4 курсе
1. Прочитайте текст. Расскажите (по выбору преподавателя без подготовки): а) об актуальности изучения сердечной недостаточности и разработки методов ее лечения, точках зрения на сущность этого понятия; формах сердечной недостаточности; стадиях и клинических проявлениях этого заболевания; б) методах его лечения.
Как вы считаете, целесообразно ли назначать метопролол больным сердечной недостаточностью? Докажите свою точку зрения. Расскажите, больных с какими заболеваниями сердца вы наблюдали во время прохождения клинической практики. Расскажите о клинических проявлениях, возможных причинах одного из этих заболеваний, а также методах его лечения. Какова была степень вашего участия в диагностике и лечении заболевания?СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
На конгрессе, который прошел в Гетеборге в 1999 г., рабочей группой Общества по изучению сердечной недостаточности были изложены результаты анализа эпидемиологической картины в странах Европы. Оказалось, что симптомы сердечной недостаточности отмечаются более чем у 10 % людей, достигших 75-летнего возраста (средняя продолжительность жизни в странах Западной Европы более 75 лет), более чем у 45% пациентов, перенесших инфаркт миокарда (примерно 250 тыс. человек), и у 46% людей с неконтролируемой артериальной гипертензией. Ученые также отметили, что на протяжении последних 5 лет число госпитализированных с симптомами сердечной недостаточности неуклонно растет. В настоящее время этот показатель составляет 2, 1 % от всех случаев госпитализации. Медицинское сообщество вынуждено констатировать, за последние 10 лет прогноз относительно жизни пациентов, страдающих этим заболеванием, принципиально не улучшился: в 1998 г. средняя продолжительность жизни с момента установления диагноза составила 1,7 года для мужчин и 3, 2 года для женщин. Прогрессирующее старение населения, увеличение числа лиц, перенесших инфаркт миокарда, значительное число пациентов с неадекватным контролем артериальной гипертензии делают проблему оптимизации лечения сердечной недостаточности одной из важнейших в современной кардиологии.
Сердечная недостаточность представляет собой тяжелый патологический процесс, который может привести к смерти в считанные часы, а может и продолжаться годами. Недостаточность сердца – результат развития многих патологических процессов в сердечной мышце. Требуется интенсивная, серьезная терапия, чтобы ее предотвратить или замедлить.
Существуют различные точки зрения на сущность понятия «сердечная недостаточность». Так, например, Гайтон пишет, что сердечная недостаточность – это недостаточность сердца как насоса. Учитывая тот факт, что при некоторых заболеваниях недостаточность сердца очень долго может протекать не только с нормальным, но даже с повышенным минутным объемом сердца, это определение нельзя признать правильным.
Браунвальд и его коллеги рассматривают сердечную недостаточность как состояние, при котором сердце не способно перекачивать достаточное количество крови для обеспечения метаболизма периферических тканей. В этом определении не учитываются формы недостаточности сердца, протекающие с увеличенным минутным объемом. Кроме того, трудно определить, какой уровень метаболизма тканей требуется в каждом конкретном случае. Поэтому это определение также нельзя считать удовлетворительным.
считает, что под сердечной недостаточностью следует понимать такое патологическое состояние, когда вначале происходит мобилизация компенсаторных механизмов, а затем наступает их истощение, что приводит к недостаточному обеспечению организма кровью. Если мы рассмотрим это определение критически, то заметим, что мобилизация компенсаторных механизмов происходит в начале любого патологического процесса, а недостаточное обеспечение организма кровью может определяться не только патологией сердечной мышцы, но, например, кровотечением или сосудистым спазмом, сочетающимися или не сочетающимися с повреждением сердца. Таким образом, это определение мы также не можем признать верным.
Учитывая несовершенство приведенных выше определений, основываясь на экспериментальных данных, полученных более чем за два десятилетия, ученые кафедры патологической физиологии Российского университета дружбы народов разработали такое определение: сердечная недостаточность – это состояние, характеризующееся снижением резервных возможностей сердца.
По быстроте течения процесса сердечная недостаточность подразделяется на острую и хроническую. Острая сердечная недостаточность характеризуется быстрым нарастанием проявлений и может привести к смерти в короткие сроки (от нескольких минут до нескольких часов). Хроническая недостаточность сердца характеризуется длительным течением с периодической сменой периодов обострения и периодов компенсации. Хроническая сердечная недостаточность может продолжаться годами. В зависимости от того, какой отдел сердца преимущественно поражен, сердечную недостаточность подразделяют на левожелудочковую, правожелудочковую и тотальную. По этиопатогенетическому принципу выделяют миокардиальную, перегрузочную и смешанную формы сердечной недостаточности. Миокардиальная форма сердечной недостаточности развивается при непосредственном поражении миокарда, когда из функционирования выбывает участок сердечной мышцы (как, например, при инфаркте миокарда) или снижается сократительная функция миокарда в целом (как, например, при миокардитах, кардиомиопатиях). Перегрузочная форма недостаточности сердца возникает при перегрузке миокарда, как, например, при клапанных пороках, либо на начальных стадиях развития гипертонической болезни. Смешанная форма этого процесса (когда миокард изменен и перегружен) характерна для заключительных стадий гипертонической болезни и некоторых других патологических процессов, в которых присутствуют оба компонента.
Остановимся более подробно на одной из форм этого заболевания – хронической сердечной недостаточности. Это состояние развивается при самых разнообразных заболеваниях, когда поражается сердце и нарушается его сократительная функция. Причинами, ведущими к этому нарушению, могут быть: поражение сердца при миокардитах, диффузный атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, пороки сердца, перикардиты и др.
Выделяют три стадии хронической сердечной недостаточности: 1 стадия – начальная; 2 стадия – выраженных клинических признаков, 3 стадия – терминальная (дистрофическая).
Клиническими признаками первой стадии хронической сердечной недостаточности являются тахикардия, одышка, цианоз и отеки. Больные также жалуются на общую слабость, плохой сон, снижение трудоспособности. На второй стадии все эти жалобы усиливаются: одышка наступает более быстро, наблюдается постоянная тахикардия, увеличиваются размеры сердца. Отмечается застой в малом и большом кругах кровообращения, нарушаются функции органов и обмен веществ. В патологический процесс вовлекается вся система кровообращения. Наблюдаются отек ног, застойные явления в печени, значительное увеличение этого органа. На третьей стадии все вышеперечисленные явления значительно нарастают: усиливается цианоз, одышка наблюдается в состоянии покоя, отеки достигают поясницы, брюшной полости и грудной клетки (асцит, гидроторакс). Больные могут спать только в полусидячем положении. Застойные явления в печени, почках и легких увеличиваются. Застой в сосудах органов пищеварения ведет к резкому ухудшению аппетита. Нарушается всасывающая функция кишечника (развивается диарея). Постепенно образуется «сердечная кахексия» – резкое уменьшение подкожного жирового слоя, мышечная масса также меняется. Сердце значительно увеличивается в размерах, пульс аритмический, слабой наполняемости, мягкий. На этой стадии наблюдаются серьезные изменения во внутренних органах. Больные умирают при растущих явлениях недостаточности кровообращения.
Лечение сердечной недостаточности включает немедикаментозные и медикаментозные мероприятия. Первые начинают с организации оптимальных физических и эмоциональных условий жизни и труда. Условия эти должны быть индивидуально определены в зависимости не только от стадии сердечной недостаточности, но и от характера труда, возраста, физической активности, поражения сердца. На первой стадии сердечной недостаточности простое ограничение привычных нагрузок может привести к исчезновению ее признаков. Лицам с малой физической активностью на короткое время назначают постельный режим. Для лиц старшего возраста необходимо более длительное ограничение физической активности, чем у молодых. Следует также создать для больного состояние эмоционального комфорта, обеспечить нормальный сон. На этой стадии сердечной недостаточности нецелесообразны ни строгий режим, ни госпитализация больного. На второй и третьей стадиях постельный режим обязателен. Продолжительность его определяется быстротой восстановления функций миокарда. Показана лечебная гимнастика.
Питание больных с сердечной недостаточностью должно быть 5-6 разовым. Пища должна быть легкоусвояемой, богатой витаминами. Обязательно ограничение употребления жидкости (до 1000 – 1200 мл) и соли (до 4 – 6 г) в сутки. На второй и третьей стадиях показаны разгрузочные дни.
Больным сердечной недостаточностью создают оптимальный кислородный режим: на ранних стадиях – прогулки на свежем воздухе, на более поздних - регулярная кислородотерапия или гипербарическая оксигенация.
Медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности направлено на усиление сократительной функции миокарда, нормализацию водноэлектролитического баланса, выведение излишка воды, уменьшение нагрузки на сердце. Среди множества препаратов, которые применяются для лечения хронической сердечной недостаточности, ведущее место занимают сердечные гликозиды, мочегонные, периферические вазодилататоры, средства, улучшающие метаболизм миокарда.
Сердечные гликозиды относятся к группе препаратов, которые усиливают сократительную функцию сердца без увеличения потребности миокарда в кислороде. В результате этого увеличивается объем крови, который поступает в аорту, нормализуются размеры и объем камер сердца, улучшается внутрисердечная гемодинамика. Кроме того, сердечные гликозиды воздействуют на почки, усиливают диурез и уменьшают частоту сердечных сокращений. В группу традиционных пероральных сердечных гликозидов входят дигоксин, целанид, дигитоксин. Для внутривенного введения преимущественно применяются строфантин и коргликон. Сердечные гликозиды назначают при появлении первых признаков застойной стадии сердечной недостаточности. Противопоказаниями для применения гликозидов являются: брадикардия, инфаркт миокарда, стенозы, хроническая почечная недостаточность.
Основное назначение мочегонных препаратов – выведение из организма избытка воды, натрия. Наибольшее применение в терапии хронической сердечной недостаточности нашли препараты, активно подавляющие реабсорбцию натрия и воды на разных уровнях нефрона: например, производные сульфаниламидов (диакарб, фонурит); тиазидовые и тиазидоподобные диуретики (гипотиазид и др.) и т. д. Выбор мочегонного препарата и тактика его применения определяются степенью отечного синдрома, стадией сердечной недостаточности и общим состоянием организма.
Средства, улучшающие метаболизм миокарда применяются в комплексной терапии для уменьшения гипоксии. К таким средствам относятся рибоксин, витамин В, анаболические гормоны.
Постоянно ведутся поиски новых лекарственных препаратов, способных облегчить состояние больных сердечной недостаточностью. Учеными было проведено исследование эффективности метопролола в лечении этого заболевания. В исследование был включен 3991 пациент (2001 из них получал плацебо). Пациентов разделили на возрастные группы: до 60 лет, 60 – 69 лет и пациенты старше 70 лет. Все пациенты страдали сердечной недостаточностью умеренной или средней тяжести. Продолжительность исследования составила 36 месяцев. Средняя доза метопролола составила 159 мг. В результате этого исследования было установлено следующее. Метопролол достоверно (на 38%) снижал риск летального исхода у больных с сердечной недостаточностью. Произошло существенное сокращение сроков госпитализации: сроки госпитализации по поводу прогрессирования сердечной недостаточности уменьшились на 36%, что позволяет говорить об экономическом значении лечения метопрололом. Был также доказан стойкий эффект лечения пациентов, страдающих этим заболеванием. Особенно важно для практического здравоохранения то, что лечение этим препаратом не сопровождается значимыми побочными эффектами: количество побочных эффектов в группе метопролола составило 13, 9 %, в группе плацебо – 15, 3 %.
КЛЮЧИ
АРГУМЕНТЫ ДЛЯ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА
1. Метопролол снижает риск летального исхода у больных с сердечной недостаточностью.
2. Существенно сокращаются сроки госпитализации
3. Стойкий эффект лечения
4. Лечение этим препаратом не сопровождается значимыми побочными эффектами
