Опросный диагностический лист (сторона 1)

ОПРОСНЫЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЛИСТ (сторона 1)

(Выделенное синим, заполняется пациентом (просьба заполнить по возможности полно,

если не сможете заполнить все - заполните то, что можете).

Правильно заполненная анкета облегчит работу Вашего лечащего врача, повысит эффективность приема.

ИМЕТЬ С СОБОЙ ПРИ ПОСЕЩЕНИИ ВРАЧА!

Фамилия, Имя, Отчество (полностью)

Контактный телефон, кого спросить

e-mail:

Вес, рост Гр. крови, резус-фактор Дата рождения (дд/мм/гг)

______ ________________ __________________

.Дата начала заболевания (месяц, год)

. Лечение в санатории, больнице и т. п. (процедуры, химио, лучевая терапия, биоэнергет.

воздействие и т. д.)

.Влияние окружающей среды:Питание:основные используемые продукты:

мясные, рыбные, молочные, овощи, фрукты, крупы, мучное, диета

-Имеются ли аллергические реакции. Указать вид аллергенов (лекарства, растения, дом. пыль,

шерсть животных пищевая аллергия).

Подчеркнуть и уточнить

-Профессиональные вредности (радиация, шумы, вибрации, вредные вещества и т. п.)

- Кем работаете в настоящий момент

- Психологическая обстановка дома, на работе

- Тип характера: (отметьте V один или несколько)

	Холерик	Целеустремленный, работа прежде всего
	Сангвиник	Уравновешенный, работа и семья – это жизнь моя
	Флегматик	Медлительный, отрешенный, тип Обломова
	Меланхолик	Склонный к печали, нерешительный

Образ жизни: полезные и вредные привычки

-Заболевания, передаваемые по наследству от родителей (дедушек,

бабушек) ( онкологические, сах. диабет, болезни крови и т, д,)

-Заболевания, перенесенные ранее ( вт. ч. травмы, операции, язвы, инфекционные и т. д.) осложненные

или приведшие к госпитализации.

НАЗНАЧЕНИЯ ВРАЧА :

1.Травяные сборы №

2.Корни

3.Мази травяные №

4. Фитохитодез №

5. Другое (диета, голодание, бег и т. д.)

КОМПЬЮТЕРНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА

(сторона 2, заполняется лечащим врачом)

СИМПТОМ, СИНДРОМ, ЗАБОЛЕВАНИЕ	t с ущ	До лече-ния	После Лечения	t л е ч	СИМПТОМ СИНДРОМ, ЗАБОЛЕВАНИЕ	t с у щ	До лече - ния	После лечения	t л е ч
1-3	В Р ж 1-3	Влия- ние 1-100	Врж 1-3	Влия- ние 1-100	1- 3	1-3	Врж1-3	Вли-яние 1-100	вырж 1-3	Влия- ние 1-100	1- 3
1	2	3	4	5	6	7	1	2	3	4	5	6	7