Акт визуального обследования объекта, пострадавшего в результате чрезвычайной ситуации

Группа_________ Фамилия___________________ Фамилия

АКТ №________

визуального обследования объекта, пострадавшего

в результате чрезвычайной ситуации в________________________________________________________________________

«_____»____________200_г.

Мною, инженером/техником____________________________________________________________

название организации технической инвентаризации Ф. И. О. исполнителя

проведено визуальное обследование объекта______________________________________________

наименование

расположенного по адресу:

область, республика, край _________________________________________________________________

Район________________________________ Город_________________________________

Улица__________________________________ Дом_____ № квартиры(помещения)________

Этажность_____________ Этаж__________ Объем______________________

Общая площадь________________________ Количество квартир(помещений)__________

1. Сведения о принадлежности объекта

1. ________________________________________________________________________________________

(Ф. И.О. гражданина/ наименование юридического лица—собственника (владельца)

2.________________________________________________________________________________

(дата и место рождения, паспортные данные гражданина/дата государственной регистрации и место нахождения юридического лица)

2. Назначение, техническое состояние объекта

№№ п/п лит.

Наименование строения, сооружения

Характеристика основных конструктивных элементов

Фунд.

Стены

Перегор.

Пере- крыт.

Кры-ша

Полы

Окна и дв.

Отд. мат-лы

Отоп ление

Эл. освещ.

Проч

Мат-л

%износа

%разруш.

Подпись исполнителя____________

3. Общее техническое состояние обследованного объекта

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Заключение о пригодности к проживанию объекта жилищного фонда

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Особые отметки о техническом состоянии объекта

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Информация о присутствии собственника (владельца)

при обследовании объекта

·  да, присутствовал

·  нет, не присутствовал

ненужное вычеркнуть

7. Информация от собственника о возможности устранения

повреждения объекта своими силами

·  да, возможно своими силами при наличии строительных материалов

·  да, возможно при некоторой помощи строительной организации

·  нет, невозможно

ненужное вычеркнуть

Руководитель _______________________/________________/

Исполнитель _______________________/__________________/

Собственник (владелец)_______________/____________________/

8. Определение степени повреждения объекта

Область, республика, край ________________________________

Район _________________________________________________

Город (или др. населенный пункт)________________________

Улица ________________________ дом_____

Этажность_______ № сборника______ № таблицы___________

Наименование конструктивных элементов	Описание элементов	Процент износа части элемента Иэ	Процент разрушения Рч	Степень повреждения элемента Пi	Уд. веса по таблице	Цен. коэффициенты	Уд. веса после прим. коэфф.	(гр. 8·гр. 5)/100
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Фундаменты
Стены
ерегородки
Перекрытия
Крыша
Полы
Окна и двери
Отделочные работы
Печное отопление
Электроосвещение
Прочие
Итого					∑

9. Стоимость восстановления объекта

СП =

О =

ИЦ =

КС =

СВ = тыс. руб.

Исполнитель: ____________________________