Приложение
к договору купли-продажи лома и отходов черных и цветных металлов от ____________ № ______________
ОБРАЗЕЦ
___________________________________________________________________________________
(наименование предприятия-поставщика)
УДОСТОВЕРЕНИЕ № ____
о радиационной и взрывобезопасности лома и отходов цветных металлов и сплавов
«_____»___________20__ г.
Получатель лома и отходов ___________________________________________________________
Условное обозначение вида лома (отходов) __________________________________________
Партия № ___________________________________________________________________________
Масса ________________________ т
Номер транспортного средства (вагон, автомобиль, контейнер и т. п.) _________________________
Накладная № ____________________________________
Результаты радиационного контроля:
- МЭД 
______________________________ мкР/ч.
- ПП 
_______________________________ 
Относительные погрешности определения: МЭД _________________%
ПП _________________________ % при доверительной вероятности 0,95
Измерения проведены приборами ___________________________________________
(наименование, номер, дата государственной поверки)
Указанный лом (отходы) цветных металлов и сплавов соответствует требованиям ГОСТ 1639-2009.
Указанный лом (отходы) цветных металлов и сплавов соответствует нормам САНПИН 2.6.1.993-00 по радиационной безопасности (предельный уровень МЭД гамма излучения вблизи поверхности партии металлолома не более 20 мкР/ч).
Ответственные лица предприятия-поставщика:
за радиационную безопасность _________________ ________________________
(личная подпись) (расшифровка подписи)
за взрывобезопасность _________________ ________________________
(личная подпись) (расшифровка подписи)
Руководитель предприятия-поставщика _______________ ____________________
(личная подпись) (расшифровка подписи)
М. П.
Образец согласовали:
ПРОДАВЕЦ ______________________ М. П. | ПОКУПАТЕЛЬ ______________________ М. П. |
