Министерство образования и науки РФ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Новгородский Государственный Университет имени Ярослава Мудрого

(НовГУ)

__________________________________________________

Кафедра внутренних болезней, неврологии и психиатрии

Методическая разработка

по клинической фармакологии для преподавателей

и студентов IV курса специальность 060108.65 "Фармация"

Тема: Клиническая фармакология антиастматических средств (бронходиля­таторов, ингаляционных глюкокортикоидов, стабилизаторов тучных клеток), отхаркивающих и антигистаминных препаратов.

Составитель:

к. м.н., доцент

_____________________

Принята на заседании кафедры

зав. кафедрой проф.

_____________________

«_____»_______2011 г.

Великий Новгород

2011 год

1.  Цель занятия:

Для преподавателя: сформировать навыки и умения по теме «Клиническая фармакология антиастматических средств (бронходиля­таторов, ингаляционных глюкокортикоидов, стабилизаторов тучных клеток), отхаркивающих и антигистаминных препаратов» необходимые провизору в профессиональной деятельности.

Для студента: ИЗУЧИТЬ фармакокинетику (ФК), фармакодинамику (ФД), взаимодейс­твие и побочное действие (ПД) основных групп антиастматических лекарс­твенных средств (ЛС); ОСВОИТЬ умения и навыки, необходимые провизору для участия в проведении (врачом) индивидуализированной фармакотерапии пульмонологическим больным - содействия в рациональном применении ан­тиастматических ЛС; ОЗНАКОМИТЬСЯ с методами контроля за эффективностью и безопасностью используемых в клинической практике антиастматических лекарственных препаратов (ЛС).

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

2.  Основные вопросы темы

Показания к применению, принципы выбора ЛП, определения индивиду­ализированных путей введения и рационального режима дозирования; а также методы оценки эффективности и безопасности, включая диагностику, коррекцию и профилактику побочных реакций, и с учетом возможного взаи­модействия при комбинированном назначении с ЛП других групп:

2.1. Бронходилататоров

2.2. Ингаляционных ЛП глюкокортикоидов

2.3. Стабилизаторов мембран тучных клеток

2.4. Современных противовоспалительных антиастматических ЛС: ан­тимедиаторного ЛП - Эреспала; антагонистов рецепторов к лейкотриенам (Аколата, Сингуляр); антагониста тромбоксана А2 (Озагрела).

2.5. Отхаркивающих ЛС, применяемых при бронхиальной астме

2.6. Антигистаминных ЛП

3.  Вопросы контроля исходного уровня студентов

Фармакодинамика, фармакокинетика, взаимодействие и побочные действия:

3.1. Адреналина, Эфедрина

3.2. Неселективных адреномиметиков: Изопретеренола и Орципреналина

3.3. Селективных адреномиметиков: Сальбутамола, Фенотерола, Тер­буталина и др.

3.4. М-холиномиметиков: Ипратропия бромида, Окситропия бромида, Тровентола, Атропина и др.

3.5. Глюкортикостероидов системного действия: Гидрокортизона, Преднизолона, Метилпреднизолона, Триамционолона, Дексаметазона и др.

3.6. Ингаляционных глюкокортикоидов противовоспалительного дейс­твия: Беклометазона, Флунизолида, Будесонида, Флютиказона и др.

3.7. Бронхолитических ЛС поддерживающей терапии: бета-2-агонистов пролонгированного действия: Сальметерола, Формотерола; пролонгирован­ных теофиллинов: Эуфилонга, Теопека и др.

3.8. Стабилизаторов мембран тучных клеток: Натрия кромогликата, Недокромила натрия, Кетотифена.

3.9. Антигистаминных ЛС 1-го поколения: Диазолина, Перитола, Суп­растина и др.

3.10. Антигистаминных ЛС 2-го поколения: Кларитина, Астемизола и др.

3.11. Отхаркивающих ЛС, усиливающих бронхиальную секрецию: содер­жащих эфирные масла, сапонины, рефлекторного действия и др.

3.12. Синтетических отхаркивающих ЛС: Бромгексина, Амброксола, Ацетилцистеина, Карбоцистеина и др.

4.  Блок дополнительной информации

Клиническая фармакология антиастматических средств

Особенностью современной медицины являются попытки стандартизации лечения заболеваний внутренних органов на основании международных и национальных рекомендаций, которые разрабатываются на согласительных конференциях с участием большого числа специалистов. Хотя лечение конкретного больного бывает трудно уложить в определенные рамки, тем не менее подобные попытки представляются вполне оправданными, так как создаваемые рекомендации обеспечивают широкое использование средств с доказанными эффективностью и безопасностью, а также облегчают врачу выбор препарата.

В 1991 году были опубликованы развернутые рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы, которые были пересмотрены в 1997 году. Ниже приводятся основные положения этих рекомендаций, касающиеся лечения астмы.

Цели лечения

Цель лечения астмы – обеспечить контроль заболевания с использованием возможного минимума лекарственных средств и, следовательно, с минимальным риском нежелательных эффектов. Контроль астмы предполагает следующее:

–  предупреждение симптомов астмы, в частности кашля и приступов удушья;

– сохранение нормальной (или практически нормальной) функции легких;

– обеспечение адекватной физической активности;

–  предупреждение обострений астмы и сведение до минимума необходимости в экстренных госпитализациях;

– оптимальная фармакотерапия без нежелательных эффектов;

– соответствие результатов терапии ожиданиям больного и членов его семьи.

Для обеспечения стойкого контроля и адекватной коррекции терапии больным необходимо регулярно обращаться к врачу (с интервалом 1–6 мес).

Противоастматические средства

Противоастматические препараты сегодня разделяют на две группы: средства, обеспечивающие длительный контроль астмы (т. е. профилактические), и средства, использующиеся для купирования приступов и обострений. К препаратам первой группы относят противовоспалительные средства (ингаляционные кортикостероиды, кромогликат натрия и недокромил), длительно действующие бронходилататоры (b-адреномиметики и теофиллины) и антагонисты лейкотриенов, второй группы – коротко действующие b-адреномиметики, антихолинергические средства (ипратропиума бромид) и системные кортикостероиды.

Профилактические средства

Профилактические средства необходимо принимать ежедневно в течение длительного времени с целью стойкого контроля астмы. Постоянным морфологическим признаком этого заболевания является эозинофильное воспаление слизистой оболочки дыхательных путей, поэтому наиболее эффективными считают средства, уменьшающие воспалительную реакцию и гиперреактивность бронхов. Сегодня известно, что многие противоастматические препараты (в том числе b-адреномиметики и теофиллины) обладают определенной противовоспалительной активностью, однако наиболее выраженный противовоспалительный эффект дают ингаляционные кортикостероиды (беклометазона дипропионат, будесонид, флюнизолид, флютиказона пропионат), которые сегодня считают основой лечения средне-тяжелой и тяжелой астмы.
Ингаляционные кортикостероиды отличаются друг от друга по активности и фармакокинетическим свойствам. По данным экспериментальных исследований, наиболее высокой активностью обладает флютиказона пропионат (Фликсотид), за ним следуют будесонид (Пульмикорт), беклометазона дипропионат (Бекотид, Бекломет) и флюнизолид (Ингакорт). Флютиказона пропионат обладает также максимальным сродством к рецепторам. Связь между местной противовоспалительной активностью и клинической эффективностью ингаляционных кортикостероидов является неопределенной, хотя результаты клинических исследований свидетельствуют о наличии корреляции между ними. Определенное значение имеет и форма выпуска препарата. Так, применение будесонида в виде ингалятора сухого порошка обеспечивало поступление значительно большего количества препарата в дыхательные пути, чем использование дозированного аэрозоля. Вероятность системных эффектов ингаляционных кортикостероидов определяется их активностью и биодоступностью (при применении дозированных аэрозолей без спейсера около 80% дозы проглатывается и поступает в желудочно-кишечный тракт). Благодаря активной биотрансформации в печени (эффект первого прохождения) ингаляционные кортикостероиды обладают очень низкой биодоступностью (беклометазона дипропионат – 20%, флюнизолид – 21%, будесонид – 11%, флютиказона пропионат – 1%), что снижает риск системных нежелательных эффектов. Тем не менее, препарат всасывается и непосредственно в легких; при этом он минует печень и обладает практически полной биодоступностью. Результаты сравнительных исследований ингаляционных кортикостероидов довольно немногочисленны, поэтому в рекомендациях отсутствуют сведения о том, какому препарату следует отдать предпочтение. Указано, что больные могут по-разному реагировать на различные ингаляционные кортикостероиды, поэтому дозу их следует подбирать индивидуально.
Переносимость кортикостероидов в рекомендуемых дозах является хорошей, а риск нежелательных явлений (кандидоз полости рта, дисфония и др.) компенсируется их высокой эффективностью. С целью снижения вероятности нежелательных эффектов при ингаляционном применении кортикостероидов рекомендуются следующие меры:

–  использование спейсеров;

–  промывание полости рта после ингаляции;

– применение препаратов в минимальной эффективной дозе;

–  использование ингаляционных кортикостероидов в комбинации с длительно действующими b2-адреномиметиками при необходимости;

–  контроль роста у детей;

–  женщинам постменопаузального возраста к лечению могут быть добавлены кальций

(1000–1500 мг/сут) и витамин D (400 ед/сут). У женщин, получающих ингаляционные кортикостероиды в дозе более 1000 мкг/сут, может обсуждаться целесообразность заместительной терапии эстрогенами.

При использовании кортикостероидов в любой форме всегда вызывает опасение возможность развития системных эффектов. В рекомендациях специально рассмотрен вопрос о системных нежелательных эффектах терапии ингаляционными кортикостероидами.
Линейный рост. Сведения о влиянии ингаляционных кортикостероидов на рост у детей противоречивы. Причиной задержки роста может быть и сама неадекватно леченная астма. Хотя некоторые авторы отмечали задержку роста при ингаляционной кортикостероидной терапии, тем не менее в большинстве исследований кортикостероиды (в дозе 400–800 мкг/сут) не оказывали существенного влияния на этот показатель. Отсутствие нежелательного эффекта беклометазона на рост было подтверждено при мета-анализе результатов различных исследований. Эксперты рекомендуют соблюдать осторожность при применении ингаляционных кортикостероидов у детей (контроль роста, по возможности переход на более низкую ступень лечения).

Остеопороз. Судить о влиянии ингаляционных кортикостероидов на обмен костной ткани сложно. В низких и средних дозах они не вызывали существенных изменений показателей костного обмена, хотя при лечении ингаляционными кортикостероидами отмечали снижение минеральной плотности костей. Клиническое значение этих изменений (вероятность развития остеопороза и переломов) неизвестно. К группе риска следует относить пожилых женщин, учитывая возможное наличие предшествующего остеопороза, сидячий образ жизни и возрастные изменения уровня эстрогенов, влияющих на костный обмен. Для профилактики остеопороза целесообразно использовать препараты кальция и витамин D (при необходимости назначают заместительную терапию эстрогенами).
Функция системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Сведения о влиянии ингаляционных кортикостероидов на функцию этой системы также неоднозначны, а клиническое значение возможных эффектов неизвестно.

Катаракта. Как у детей, так и взрослых ингаляционные кортикостероиды, по-видимому, не вызывают развитие катаракты, которая является характерным нежелательным эффектом системных стероидов.
Обмен глюкозы. У детей применение будесонида в дозе от 400 до 1000 мкг/сут не сопровождалось изменениями уровня глюкозы плазмы натощак или гликозилированного гемоглобина. При увеличении дозы до 1000 мкг/сут отмечено повышение сывороточных уровней глюкозы и инсулина натощак в пробе на толерантность к глюкозе, хотя эти показатели оставались в рамках нормальных значений.
Суммируя приведенные данные, можно сделать вывод о том, что риск основных системных эффектов при ингаляционном применении кортикостероидов невелик или отсутствует.
Кромогликат натрия (Интал, Кромолин) и недокромил (Тайлед) подавляют выброс медиаторов тучными клетками и хемотаксис эозинофилов. Два препарата обладают сопоставимой противовоспалительной активностью, однако по эффективности уступают ингаляционным кортикостероидам, поэтому их обычно применяют для лечения астмы легкого течения. Имеются сведения о том, что применение недокромила позволяет несколько снизить потребность в ингаляционных кортикостероидах. Преимуществом недокромила является возможность применения два, а не четыре раза в день. Важным достоинством обоих препаратов является безопасность.

Новыми профилактическими противоастматическими средствами являются антагонисты лейкотриенов – биохимических медиаторов, которые высвобождаются тучными клетками, эозинофилами и базофилами и вызывают сокращение гладких мышц бронхов, повышают проницаемость сосудов и секрецию слизи и активируют воспалительные клетки в дыхательных путях. К препаратам этой группы относятся антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст - Аколат, монтелукаст - Сингуляр и др.) и ингибиторы 5-липоксигеназы (зилетон). Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что антагонисты лейкотриенов улучшают функцию легких, уменьшают симптомы астмы и потребность в ингаляционных b2-адреномиметиках. Большинство исследований антагонистов лейкотриенов проводились у больных астмой легкого или средне-тяжелого течения, а достигнутый эффект был умеренным. Антагонисты лейкотриенов можно считать альтернативой ингаляционным кортикостероидам в низких дозах у больных астмой легкой тяжести, хотя необходимы дальнейшие исследования с целью установления их роли в лечении астмы.

Действие пролонгированных b2-адреномиметиков – сальметерола (Серевент) – продолжается по крайней мере 12 ч. Подобные препараты не следует использовать для купирования приступов удушья и лечения обострений астмы. Скорее, они являются дополнением к противовоспалительным средствам и помогают улучшить контроль симптомов астмы, особенно ночных приступов и приступов, возникающих при физической нагрузке. Исследования, проведенные в последние годы, показали, что при недостаточной эффективности ингаляционных кортикостероидов в низкой и средней дозах лучше не увеличивать дозу стероидов, а добавить сальметерол (препарат предназначен для ингаляционного применения). Больных необходимо предупреждать о том, что уменьшение симптомов после назначения длительно действующего b2-адреномиметика не является основанием для прекращения противовоспалительной терапии. Результаты ряда крупных исследований свидетельствуют о безопасности сальметерола и отсутствии статистически значимого увеличения частоты обострений астмы при его применении.

Теофиллины обычно используют в дополнение к другим средствам, в частности для профилактики ночных приступов удушья. Препараты этой группы дают умеренный эффект, так как они в основном оказывают бронходилатирующее, а не противовоспалительное действие. Эксперты рекомендуют рассматривать теофиллины как альтернативу ингаляционным кортикостероидам только в тех случаях, когда затруднена ингаляционная терапия и необходим прием препаратов в виде таблеток. При их применении рекомендовано мониторировать концентрацию препаратов в крови с целью предупреждения токсических эффектов. Сывороточная концентрация должна составлять от 5 до 15 мкг/мл.

Препараты короткого действия

Препараты этой группы используют для быстрого устранения бронхоспазма. Средствами выбора являются b2-адреномиметики (сальбутамол и др.), которые целесообразно использовать по мере необходимости, т. е. не для предупреждения приступов удушья, а для их купирования. Регулярное профилактическое применение b2-адреномиметиков короткого действия в настоящее время не рекомендуется. Частоту ингаляций b2-адреномиметиков считают важным показателем активности болезни. Так, использование более одного ингалятора в месяц обычно указывает на неадекватность контроля астмы. В этом случае целесообразно пересмотреть профилактическую терапию.
Холинергическая иннервация играет важную роль в регуляции тонуса гладких мышц бронхов. Ипратропиума бромид (Атровент) представляет собой производное атропина, но не дает побочных эффектов, свойственных последнему. Ипратропиума бромид и b2-адреномиметики могут оказывать аддитивное действие при тяжелых обострениях астмы.

Системные кортикостероиды играют важную роль в лечении средне-тяжелых и тяжелых обострений астмы, так как они препятствуют их прогрессированию, ускоряют восстановление проходимости бронхов и предупреждают ранние рецидивы. При лечении обострений астмы системные кортикостероиды назначают на сравнительно непродолжительное время (амбулаторно преднизолон рекомендовано назначать в дозе 40–60 мг/сут в один или два приема на 3–10 дней). Парентеральное применение кортикостероидов не имеет преимуществ перед их пероральным приемом. Длительное применение системных кортикостероидов нежелательно, учитывая высокий риск нежелательных эффектов, а также наличие препаратов для ингаляционного применения.

Ступенчатая схема лечения астмы

С целью обеспечения оптимального контроля астмы и сведения до минимума риска нежелательных эффектов используют ступенчатую схему профилактической терапии:
- число и кратность применения противовоспалительных препаратов определяются тяжестью болезни;
- терапию начинают с более высокой ступени с целью обеспечения быстрого контроля болезни, а затем переходят на более низкую ступень;

- для достижения адекватного эффекта необходимо постоянное наблюдение за больным (с интервалом от 1 до 6 мес); чтобы определить минимальную эффективную терапию, необходимо пытаться перейти на более низкую ступень лечения.

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы в зависимости от ее тяжести

Ступень 4: - Противовоспалительные средства: ингаляционные стероиды (в высокой дозе) + длительно действующий b-адреномиметик в ингаляциях или в виде таблеток или пролонгированный теофиллин + Стероиды в таблетках (необходимо пытаться снизить их дозу)

Ступень 3: - Противовоспалительные средства: ингаляционные стероиды (в средней дозе) или ингаляционные стероиды (в низкой-средней дозе) + пролонгированный бронходилататор, особенно при ночных приступах. При необходимости комбинация двух препаратов

Ступень 2: - Противовоспалительные средства: ингаляционные стероиды (в низкой дозе) ИЛИ кромолин ИЛИ недокромил (последние два обычно в первую очередь назначают детям) ИЛИ - Пролонгированный теофиллин. Пациентам старше 12 лет могут быть также назначены антагонисты леикотриенов

Ступеннь 1: - Ежедневная терапия не требуется

Существуют два подхода к ступенчатой терапии:

1)  лечение начинают со ступени, соответствующей тяжести болезни, а при отсутствии эффекта переходят на более высокую ступень;

2) лечение начинают с более высокой ступени, чтобы добиться быстрого эффекта (например, путем короткого курса системных кортикостероидов или ингаляционного их применения в средней или высокой дозах); после достижения контроля болезни переходят на более низкую ступень. Несмотря на отсутствие результатов прямых сравнительных исследований двух подходов, эксперты полагают, что лучше придерживаться агрессивной тактики, которая обеспечивает быстрое подавление воспаления в дыхательных путях и в конечном итоге позволяет контролировать течение болезни более низкими дозами противовоспалительных препаратов. Переход на предыдущую ступень лечения должен быть постепенным, учитывая возможность обострения астмы. Как правило, в первую очередь отменяют препарат, который был назначен последним. По мнению экспертов, дозу ингаляционных кортикостероидов можно снижать примерно на 25% каждые 2–3 мес до минимальной дозы, достаточной для поддержания контроля над астмой. Следует отметить, что при полной отмене ингаляционных кортикостероидов может развиться обострение, поэтому большинству больных персистирующей астмой необходима постоянная противовоспалительная терапия. На любом этапе лечения необходимо по возможности устранять действие аллергенов и других факторов, способных вызвать приступы удушья. Очень важное значение имеет обучение больного, который должен иметь четкое представление о плане лечения и методах контроля тяжести болезни. Непременным условием терапии является постоянное наблюдение за больным. Признаками адекватного контроля астмы могут быть, например, вариабельность пиковой объемной скорости (ПОС) выдоха менее 10–20% или ПОС более 80% от оптимального значения для больного, минимальные симптомы, минимальная потребность в ингаляционных b2-адреномиметиках, отсутствие ночных пробуждений и нормальная физическая активность. Если начальная терапия не обеспечивает достаточный эффект (например, в течение 1 мес), то необходимо пересмотреть план лечения и, возможно, диагноз.

Ступень 1. При легкой интермиттирующей астме назначают b2-адреномиметики короткого действия, которые используют по мере необходимости для купирования приступов удушья. Если препараты этой группы приходится применять более двух раз в неделю (вне обострений), то переходят на следующую ступень лечения. При обострении астмы, которое может быть спровоцировано респираторной вирусной инфекцией, b2-адреномиметики применяют каждые 4–6 ч, а в более тяжелых случаях проводят короткий курс системной кортикостероидной терапии. При частых обострениях болезни (чаще одного раза в 6 недель) целесообразно начать профилактическую терапию. Пациенты должны четко знать признаки ухудшения (специфические симптомы или величина ПОС) и иметь план действия при появлении обострения.

Ступень 2. При персистирующей астме легкого течения показана противовоспалительная терапия ингаляционными кортикостероидами в низких дозах, кромолином или недокромилом. Последние два препарата часто являются средствами выбора у детей, учитывая их безопасность. Альтернативой может быть применение пролонгированных теофиллинов, однако они не обладают существенной противовоспалительной активностью и менее эффективны. У взрослых и детей могут быть использованы антагонисты лейкотриенов, хотя их роль в терапии астмы окончательно не установлена. Помимо профилактических средств больным рекомендуют использование ингаляционных b2-адреномиметиков с целью купирования приступов удушья. Ежедневные ингаляции или увеличение кратности применения препаратов этой группы указывают на необходимость усиления профилактической терапии.

Ступень 3. При средне-тяжелой астме существуют три подхода к начальной терапии:

–  Увеличить дозу ингаляционных стероидов до средней.

–  Добавить к ингаляционному стероиду в низкой или средней дозе пролонгированный бронходилататор, в частности сальметерол или теофиллин (при использовании последнего возрастает риск нежелательных реакций, поэтому необходимо постоянное мониторирование сывороточной концентрации).

–  Применять ингаляционные стероиды в средней дозе до тех пор, пока не будет достигнут эффект, затем снизить дозу (оставив ее в среднем диапазоне) и добавить недокромил.

Если начальная терапия 3-й ступени не позволяет добиться адекватного контроля астмы, рекомендуется увеличить дозу ингаляционных стероидов до высокой и добавить бронходилататор длительного действия (особенно для предупреждения приступов ночной астмы).
Ступень 4. При тяжелой персистирующей астме, не поддающейся терапии ингаляционными кортикостероидами в высокой дозе в комбинации с бронходилататорами длительного действия, проводят поддерживающую терапию оральными стероидами. Последние назначают в минимальной эффективной дозе (один раз в день или через день). Необходимо постоянно пытаться снизить дозу оральных стероидов и по возможности заменять их ингаляционными стероидами, которые реже дают системные побочные эффекты.

Существенно, что неадекватные диагностика и лечение являются основными факторами, повышающими риск развития осложнений и смерти больных бронхиальной астмой. Адекватная терапия, которую проводят по ступенчатой схеме, у большинства больных предполагает постоянное применение противовоспалительных средств (исключение составляют пациенты с интермиттирующей астмой, которым рекомендуют использовать b2-адреномиметики по мере необходимости, т. е. для купирования приступов удушья). Наиболее эффективными противовоспалительными препаратами остаются ингаляционные кортикостероиды, которые показаны всем больным персистирующей средне-тяжелой и тяжелой астмой. Новыми противоастматическими препаратами являются пролонгированные ингаляционные b2-адреномиметики (используют в дополнение к ингаляционным кортикостероидам при недостаточной эффективности), недокромил (показания к его применению те же, что и к назначению кромогликата натрия) и антагонисты лейкотриенов (назначают с профилактической целью больным с легкой персистирующей астмой). Необходимо обратить внимание на критическое отношение экспертов Национального института сердца, легких и крови к пролонгированным препаратам теофиллина, которые являются одними из самых популярных противоастматических средств в нашей стране. В рекомендациях указано, что теофиллины не обладают высокой противовоспалительной активностью и не могут заменить ингаляционные кортикостероиды; кроме того при их применении существует риск серьезных нежелательных эффектов.

5. Примерные вопросы по теме для рейтингового контроля

1. Классификация бронходилататоров.

2. Механизм действия ингаляционных ЛП глюкокортикоидов.

3. Стабилизаторы мембран тучных клеток. Показания к назначению.

4. НПВС, фармакокинетика, фармакодинамика, побочные эффекты

5. Особенности назначения отхаркивающих ЛС, применяемых при бронхиальной астме.

6. Перечень практических навыков

6.1. На основании самостоятельной диагностической ориентации в природе и характере данного конкретного заболевания у исследуемого па­циента с бронхо-обструктивной патологией, а также опираясь на собс­твенные фармакологические знания и широкий спектр авторитетной фарма­кологической информации, студент-фармацевт формирует навыки выделения групп(ы) ЛП предпочтительного выбора и далее рационально обосновывает оптимальность 1-2 ЛП - эффективных, безопасных, приемлемых и стоимост­но доступных.

6.2. Далее, в отношение рационально выбранных антиастматических ЛП, формируются навыки выбора режима дозирования и способа введения антиастматического ЛП (с учетом обратимости обструкции дыхательных пу­тей, степени и уровня бронхоспазма, количества и вязкости мокроты, частоты сердечных сокращений, уровня артериального давления, нарушений возбудимости и проводимости миокарда, наличия непереносимости, аллер­гического компонента, данных ФК, а также факторов, изменяющих чувстви­тельность к препарату), а также прогнозирования возможного развития побочных эффектов и, соответственно, - назначения соответствующих ме­тодов оценки и контроля эффективности и безопасности, включая меры по диагностике, коррекции и профилактике побочных реакций (назначения мо­ниторного наблюдения).

6.3. На основе вышеобозначенного формируется навык рационального комбинирования ЛС.

7. Самостоятельная работа студентов

7.1. На основании проведенного тщательного и всестороннего субъ­ективного и объективного обследования больного, с использованием дан­ных дополнительного лабораторно-инструментального исследования - сту­дент самостоятельно формулирует индивидуализированный диагноз конкрет­ного больного, имеющего клинический синдром бронхиальной обструкции.

7.2. На основе точного диагноза (с обязательным выяснением этио­патогенетических детерминант данного конкретного заболевания) студент самостоятельно осуществляет рациональный выбор 1-2 оптимальных ЛП. Да­лее, на основе всестороннего выяснения и знания их фармакодинамических и фармакокинетических особенностей он самостоятельно определяется с выбором пути введения ЛП, дозы, курса, кратности введения и прочих особенностей рационального применения рационально выбранных ЛП.

7.3. После самостоятельного назначения курсовой терапии выбран­ным(и) ЛП, студент, на основе прогнозирования возможных побочных реак­ций, самостоятельно определяется с планом мониторирования назначенных ЛС - с выбором методов оценки и контроля эффективности и безопасности назначенных ЛП.

8. Литература

8.1 Основная

Вебер фармакология. СПб.: Человек. 2004. – 448 с., 2006 – 539 с., 2009 – 445 с., . Фармакология. Учебник. М.: Медицина, 2004, 2005, 2008 Харкевич : Учебник для студентов мед. вузов / Д. А.
Харкевич. - 10-е изд., испр., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 750 с
. Сычев фармакология. Общие вопросы клинической фармакологии. Практикум. Учебное пособие. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 223 с.

8.2 Дополнительная

Венгеровский по фармакологии: Для врачей и провизоров:Учеб. пособие для мед. вузов/ . ─ 3-е изд.,перераб. и доп. ─ М.:Физматлит, 2007. ─ 702 с. Лекарственная болезнь: диагностика и лечение: Метод. рекомендации/ Сост.:, , ;Новгород. гос. ун-т им. Ярослава Мудрого. ─ Великий Новгород, 2009. ─ 43 с. Зборовский побочные эффекты лекарственных средств/ , , ; Авт.: и др. ─ М.:Медицинское информ. агентство,2008. ─ 651