Автономная некоммерческая организация
«Научно-исследовательский институт здоровья»
Клинические случаи
«Оториноларингология»
1. Лечение острого гнойного среднего отита
Консультация и осмотр ЛОР-врача
В ЛОР-отделение обратился пациент Н, 30 лет с ж
алобами на боль и гноетечение из правого уха, повышение температуры тела до 38.
Анамнез заболевания
Заболел 4 дня назад, когда после переохлаждения появилась боль в правом ухе, температура тела не повышалась, лечился самостоятельно ( капал ушные капли). Боль в правом ухе стала нарастать, температура тела повысилась до 38. Через 3 дня появилось гнойное отделяемое из правого уха, снижение слуха.
Осмотр ЛОР-врача
Отоскопия: в наружном слуховом проходе геморрагическая булла, Mt не визуализируется, гнойное отделяемое. Заушная область при пальпации безболезненная.
Тимпанометрия
Тип В справа, слева тип А
Диагноз: Острый правосторонний гнойный средний отит.
Лечение острого гнойного среднего отита
Проведено антибактериальное, противовоспалительное, местное лечение, туалет уха, транстимпанальное введение лекарственных веществ.
2-е сутки лечения: самочувствие пациента улучшилось, боль в правом ухе купировалась, температура тела нормолизовалась, сохранялось гноетечение из уха, снижение слуха.
4-е сутки: гноетечение из уха купировалось, сохранялось снижение слуха.
Проведено: курс продувания слуховых труб по Политцеру.
7-е сутки лечения: слух восстановлен.
Отоскопия по окончанию курса лечения (через 8 дней)
2. Двухсторонний гаймороэтмоидит
Автор –
1. Жалобы больного
На сильную заложенность носа, выделения гнойного характера, боль в проекции верхнечелюстной пазухи справа.
2. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
Считает себя больным с 2006 года, когда в первый раз поставили диагноз – гнойный гайморит и перенесла несколько раз пункцию верхнечелюстной пазухи. 10 дней назад заболела ОРВИ, 2 дня назад появились и усилились вышеописанные жалобы.
3. История жизни (anamnesis vitae)
Питание регулярное, полноценное.
Вредные привычки: нет
Наследственный анамнез: не отягощен.
Аллергологический анамнез: не отягощен
4. Общий статус (status praesens)
Состояние больного удовлетворительное, положение активное, тип телосложения нормостенический.
Кожные покровы чистые, эластичные.
Слизистые оболочки влажные, розовые, язык чистый.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет.
Лимфатическая система при пальпации лимфоузлы не пальпируются;
Костно-мышечная система – тонус мышц не изменен; суставы не изменены, активные и пассивные движения в полном объеме.
5. ЛОР — статус
Цвет кожных покровов носо-лицевой области не изменен, лицо симметричное, мимика лица сохранена, целостность кожных покровов носолицевой области сохранена.
Нос и околоносовые пазухи
Форма наружного носа правильная, изменения области проекции околоносовых пазух отсутствует. Кожные покровы наружного носа, входа в нос и области проекции околоносовых пазух не изменены. Пальпация и перкуссия наружного носа, передней стенки верхнечелюстных пазух, передней стенки лобных пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна. Дыхание через нос затруднено, за счет выраженных реактивных явлений, обоняние сохранено.
При передней риноскопии вход в нос свободный, кожа преддверия чистая, бледная, слизистая оболочка носовых раковин отечна, гиперемирована. Носовые ходы сужены, носовые раковины увеличены, отделяемое в носовых ходахслизисто-гнойные, желтого цвета, без запаха, носовая перегородка деформирована влево в хрящевом, костном отделах носа.
При мезофарингоскопии открывание рта не затруднено, слизистая оболочка преддверия и полости рта розовая, влажная, область выводных протоков околоушных, подчелюстных и подъязычных слюнных желез не изменены, зубы здоровы, санированы, язык чистый, влажный.
Небные дужки контурируются, влажные, чистые, розовые, не сращены с небными миндалинами. Отделяемое из небных лакун отсутствует. Миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не изменена. Глоточный рефлекс сохранён.
Носоглотка
Задняя риноскопия: свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые раковины не гипертрофированны. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не увеличены.
Гортаноглотка
Непрямая гипофарингоскопия: слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не гипертрофированна. слизистаяоболочка корня языка, задних и боковых стенок гортаноглотки розовая. Грушевидные синусы свободны, симметричны, при фонации раскрываются полностью.
Гортань
Непрямая ларингоскопия:
Слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства, желудочковых складок розовая, влажная, голосовые складки белесого цвета, при фонации голосовые складки симметрично смыкаются по средней линии, подскладочное пространство свободное.
Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные) не увеличены, безболезненны.
Правое ухо
Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отростоки рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.
Левое ухо
Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отростоки рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.
Слуховой паспорт
Правое ухо (AD) левое ухо (AS)
- Шум в ухе −6 м Шепотная речь 6 м
> 20м Разговорная речь >20м
+ Опыт Ринне R +
← Опыт Вебера W →
+ Опыт Желле +
Заключение о состоянии звукового анализатора: звукопроведение и звуковосприятие не нарушено.
Исследование вестибулярного анализатора
Головокружений, тошноты, рвоты, нарушений равновесия нет. Спонтанного отклонения рук нет. Пальценосовуюи пальце-пальцевую пробы выполняет правильно, не промахивается. В позе Ромберга устойчив. Адиадохокинеза нет. Прямая и фланговая походки не изменены, не нарушены.
Вывод: со стороны вестибулярного анализатора патологии нет.
План обследования
1. Общий анализ крови (назначаем с целью выявления степени активности воспалительных процессов, а также с цельювыявления возможных сопутствующих заболеваний, клинически себя не проявляющих, но могущих повлиять на ходдальнейшего лечения данного больного. Возможная эозинофилия будет признаком аллергического компонентав этиологии ринита).
2. ОАМ
3. Рентгенография околоносовых пазух носа (в носоподбородочной, носолобной проекциях). Позволяет выявить возможные новообразования, скопление жидкости, деструкцию костей, аномалии развития околоносовых полостей. Согласие страховой организации получено.
6. Данные дополнительных методов исследования
Рентгенография придаточных пазух носа от 30.12.11: субтотальное затемнение правой верхнечелюстной пазухи с уровнемжидкости (горизонтальным), затемнение левой верхнечелюстной пазухи до одной трети объема с уровнем жидкости, снижение прозрачности решетчатых клеток.
Заключение: гнойный двухсторонний гамороэтмоидит.
7. Клинический диагноз
Основное заболевание: Хронический двусторонний гнойный гаймороэтмоидит. Деформация носовой перегородки. Вазомоторный ринит.
8. Рекомендации и лечение:
Необходимо соблюдать правильный режим труда и отдуха, соблюдать режим, полноценность питания. Рекомендована также:
1. Цефотаксим внутримышечно 1 гр 2 раза в день – 7 дней
2. Кларитин по 1 таб 1 раз в день после еды – 10 дней
3. Отривин спрей по 2 впрыска в каждую ноздрю 3 раза в день – 7 дней
4. Синуфорте о 1 впрыску в каждую ноздрю 1 раз в день – 7 дней
5. Применение физиотерапевтических процедур (УВЧ, соллюкс, эндоназальный электрофорез лекарственных веществ)на данный момент противопоказано
6. Дифлюкан 150 мг однократно для предотвращения развития дисбактериоза
7. Для опорожнения от гноя и санации полости верхнечелюстных пазух рекомендуется пункция этих пазух – однако пациентка отказалась от предложенной услуги (о возможных последствиях предупреждена)
8. Лечение хронического синусита в данном случае предполагает, кроме консервативного, оперативное вмешательство: эндоскопическая гайморотомия (FESS), септопластика и подслизистая вазотомия нижних носовых раковин.
Важно! Влажность воздуха и температура воздуха в комнате, где находится пациент должны соответсвовать норма. Можно робовать разные иприспособления для этого (влажные или мокрые полотенца, батареи и так далее), но есть и болеецивилизованные приспособления, например, увлажнители. Благо купить увлажнитель воздуха сейчас не представляетбольшой сложности, но лучше увлажнитель воздуха купить с ионизатором воздуха.
3. Лечение гнойного гайморита безпункционным методом с помощью синус – катетер ЯМИК (пациент К, 18 лет)
Консультация и осмотр ЛОР-врача
В ЛОР-отделение обратился пациент К, 18 лет с жалобами на головную боль, заложенность носа, отделяемое из носа слизистого характера, повышение температуры тела до 37.3 Анамнез заболевания Заболел неделю назад, когда после переохлаждения появилась заложенность носа, отделяемое из носа, головная боль. На третьи сутки почувствовал ухудшение самочувствия, головная боль усилилась, температура тела повышалась до субфебрильных цифр. Лечился самостоятельно ( получал общую антибактериальную терапию, местное лечение), без эффекта.
Осмотр ЛОР-врача
Риноскопия: слизистая носа отечная, гиперемирована, отделяемое в среднем носовом ходе, стекающее из-под средней носовой раковины (рис.1), болезненность при пальпации верхнечелюстной пазухи справа.
Диагноз
Острый правосторонний гнойный гайморит
Лечение острого гнойного гайморита
Назначена антибактериальное, противовоспалительное, местное лечение, санация придаточных пазух носа с помощью синус-катетера ЯМИК
Рис.2 При санации ЯМИК-катетером было получено около 3 мл гноя.
Ликвидирована: угроза дальнейшего распространения воспалительного процесса, источник интоксикации
Санация ЯМИК-катетром проводилась 3-х кратно с поочередным промыванием носа по Пройду. На фоне лечения самочувствие пациента улучшилось, головная боль купировалась, температура тела нормализовалась, дыхание носом восстановлено. На рентгенографии придаточных пазух носа: ППН воздушны.
4. Тяжёлый вторичный бактериальный менингит, развившийся на почве гаймороетмоидита, осложненный токсико-инфекционным шоком и респираторным дистресс-синдромом.
Авторы:
, зав. ЛОР-отделением Херсонской отделенческой железнодорожной больницы.
, зав. отд. №1 Херсонской областной инфекционной больницы.
mikh. *****@***com
16.09.09
Вступление.
Бактериальный менингит как осложнение воспаления придаточных пазух носа встечается редко, но протекает тяжело. Синуситы без выраженных клинических проявлений вызывают внутричерепные осложнения ещё реже, в литературе известны единичные описания таких случаев [1]. Спасение жизни больного, недопущение инвалидизации возможны только при своевременной диагностике и неотложном лечении, с акцентом на хирургический дренаж очага и адекватную антибиотикотерапию. Мы представляем клинический случай тяжёлого бактериального менингита, развившегося вследствие гаймороэтмоидита, и осложневшегося токсико-инфекционным шоком и респираторным дистресс-синдром.
Описание случая.
Больной мужcкого пола в возрасте 54 лет (механик на железной дороге по профессии) обратился в ЛОР-отделение железнодорожной больницы с жалобами на боль в правом ухе. Больного госпитализировали, однако в тот же вечер он уехал на ночь домой. На следующее утро больной вернулся в свою палату, где и был обнаружен в тяжёлом состоянии с нарушением сознания (сопор). Его срочно доставили в отделение реанимации инфекционной больницы, расположенной в непосредственной близости.
За две недели до госпитализации больной перенёс гриппоподобное заболевание. Курит (пачка сигарет в сутки), алкоголь употребляет крайне редко.
При поступлении в инфекционную больницу: состояние тяжёлое, сознание нарушено, продуктивному контакту не доступен, реагирует на боль и прикосновение. Конечности холодные, цианоз. Одышка, 34 в минуту; с обеих сторон прослушиваются сухие и влажные хрипы. SaО2 при дыхании атмосферным воздухом 90%, на 40% кислороде – 96%. Пульс нитевидный, 78 в минуту, АД 80/40 мм рт. ст. и продолжает снижаться. Значительная ригидность мышц затылка, левосторонний гемипарез.
Осмотрен ЛОР-врачом: слизистая носа розовая, зев спокоен, барабанная перепонка слева чистая, серая, справа барабанная перепонка с гиперемией, выраженной несколько меньше, чем при осмотре накануне. Выполнен парацентез барабанной перепонки справа, гноя нет. Невролог: левосторонний гемипарез, менингеальный синдром.
В анализах: общий анализ крови эритроциты 4,0х1012, л-1, гемоглобин 133 г/л, тромбоцитов 205х109, л-1, лейкоцитов 11,0х109 л-1, СОЭ 21 мм/ч, формула (%) базофилов — 0, эозинофилов — 0, палочкоядерных — 5, сегментоядерных — 70, лимфоцитов — 20, моноцитов — 5.
Билирубин 106 мкм/л, прямой 46, непрямой 60, АЛТ 1,45 мкм/л. ч, общий белок 78,5 г/л. Общий белок, креатинин, ионограмма, глюкоза крови и общий анализ мочи в пределах нормы. На рентгенограмме ОГК двусторонние сливные инфильтраты с обеих сторон (рис.1).
Больному начата в/в инфузия (болюсы кристаллоидного раствора Йоностерил, до 1600 мл), введено 8 мг дексаметазона и 50 мг гидрокортизона (Примакорт), цефтриаксон 2 г каждые 12 ч., ампициллин 3 г каждые 6 ч., офлоксацин 400 мг каждые 12 ч. Начата инфузия дофамина, 10 мкг/кг в минуту. Общий объём инфузии составил в первые сутки 4,8 л. После стабилизации гемодинамики, через 3 ч. после госпитализации в отделение реанимации, выполнена люмбальная пункция. Получена мутная спинно-мозговая жидкость, с повышенным давлением, плеоцитоз 58 клеток/куб. мм, нейтрофилы 95%, глюкоза 0,36 мм/л. В мазке обнаружены Грам + и Грам — кокки.
На второй день госпитализации состояние больного не позволяло транспортировать его на компьютерную томографию (КТ) черепа, так как без введения дофамина АД падало до 40/0 мм рт. ст. Больной продолжал получать в/в инфузию, дофамин, гидрокортизон, дексаметазон в/в; офлоксацин отменён, вместо него назначен ванкомицин 750 мг и метронидазол 500 мг каждые 6 ч.
На третий день лечения АД стабилизировалось, дофамин был отменён, и больному была проведена КТ черепа. Заключение радиолога: "В обеих верхнечелюстных и в основных пазухах обнаружена густая жидкость, до 27 Ед. H, вероятно гной. Большое количество жидкости в правых пазухах. Затемнённые ячейки решётчатых лабиринтов. Утолщена слизистая воздушных ячеек сосцевидных отростков височных костей с обеих сторон. Утолщена слизистая носа. Искривлена носовая перегородка. КТ признаки двустороннего гаймороэтмоидита, сфеноидита". Рис. 2:
Немедленно после возвращения с исследования проведена пункция гайморовых пазух, слева гноя не обнаружено, справа получено около 1 мл гноя; пазуха была промыта физ. раствором, введен ванкомицин, установлен пластиковый дренаж (подключичный катетер, 1,4 мм диаметром).
В дальнейшем гемодинамика оставалась стабильной, однако нарушение сознания усугублялось и нарастала дыхательная недостаточность. Была проведена интубация трахеи и больной был подключен к аппарату ИВЛ Servo-S (ИВЛ с управлением по давлению). На повторной рентгенограмме грудной клетки (рис. 3) обнаружено значительное нарастание инфильтратов в лёгких с обеих сторон. Рис. 3:
На третьи сутки ИВЛ была произведена трахеотомия. Больной продолжал получать в тех же дозах ампициллин, цефтриаксон, ваконмицин и метронидазол. На первой неделе лечения ванкомицин вводили ещё и эндолюмбально, по 20 мг через сутки. Ежедневно промывали гайморовы пазухи через дренажи, с введением раствора офлоксацина. Больной также получал сосудосуживающие капли в нос и капли Нормакс в правое ухо.
Состояние больного постепенно стабилизировалось, началось улучшение, на девятый день болезни больной пришёл в сознание, на десятый - отлучен от ИВЛ, произведена декануляция. Перфорация барабанной перепонки справа закрылась, при промывании в пазухах гноя нет, дренажи удалены.
На восьмой день болезни была проведена повторная люмбальная пункция: жидкость прозрачная, бесцветная, плеоцитоз 48 кл/мкл, нейтрофилы/лимфоциты 1:1, глюкоза 3,3 мм/л, белок 0,70 г/л. На рентгенограмме грудной клетки, сделанной на 22 день лечения патологических изменений не обнаружено.
На 13 день лечения больной переведен из отделения реанимации, а на 29-й день лечения переведен в отделение неврологии железнодорожной больницы с остаточными явлениями в виде левостороннего гемипареза.
Через год после лечения состояние больного удовлетворительное, неврологического дефицита нет, работоспособность полностью восстановлена.
Выводы.
Данный клинический случай наглядно показывает, что гаймороэтмоидит без выраженной ЛОР-симптоматики может привести к развитию вторичного менингита.
Мы считаем также, что токсико-инфекционный шок, даже при тяжёлой нейроинфекции с риском отёка мозга, требует введения больших объёмов жидкости для коррекции гемодинамики. Своевременный дренаж гнойного очага в пазухах вместе с интенсивной антимикробной и инфузионной терапией обеспечили успешное выздоровление больного без его долговременной инвалидизации.
Информированное согласие пациента.
Получено и предоставлено редакции.
Конфликт интересов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов.
: консультация по ЛОР-патологии, дренирование синусов, трахеотомия.
: лечащий врач, обзор литературы.
Рукопись подготовлена и одобрена обоими авторами
Литература.
[1] . Mittal MK, Zimmerman RA. Meningitis and epidural abscess related to pansinusitis. Pediatr Emerg Care. 2009 Apr;25(4):267-8
