Приложение к Дополнительному соглашению

от 07 июля 2014 года к Тарифному соглашению

об оплате медицинской помощи в системе

ОМС Республики Бурятия

на 2014 год от 30 января 2014 г.

2.1.3. Порядок взаимодействия между МО-Фондодержателем, МО-Исполнителем, СМО и Фондом

МО-Фондодержатель

-направляет прикрепленных пациентов для получения внешних медицинских услуг (консультативные, диагностические, лечебные услуги в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара) к МО-Исполнителю с выдачей им первичных направлений установленного образца, содержащих сведения о цели направления на дополнительную медицинскую помощь с приложением необходимых результатов исследований и консультаций;

-в соответствии пункту 6 направляет в Фонд полный реестр счетов персонифицированных сведений о пролеченных пациентах, которым в отчетном периоде была оказана медицинская услуга в рамках собственной деятельности МО-Фондодержателя, в соответствии с фактическим количеством оказанных услуг;

-проводит экспертизу полученного от Фонда реестра МО-Исполнителя на соответствие пациентов собственному учету выписанных первичных направлений установленного образца и направлений врача специалиста МО-Исполнителя к другому врачу специалисту этой же или другой медицинской организации при наличии первичного направления врача МО-Фондодержателя в отношении того же прикрепленного пациента;

-в случае возникновения разногласий с МО-Исполнителем предпринимает все возможные меры по разрешению спорных вопросов по реестру, предъявленному на оплату;

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

-при выявлении случаев оказания медицинских услуг МО-Исполнителем без первичного направления, обнаружения фактов необоснованного завышения объемов медицинской помощи и других спорных вопросов, МО-Фондодержатель в срок до 20-го числа месяца следующего за отчетным, направляет электронной почтой акт разногласия (далее-Акт разногласий), с дальнейшим подтверждением на бумажном носителе в СМО и МО-Исполнителю по форме (Приложение ), в котором указываются пациенты и оказанные медицинские услуги, оплату которых МО-Фондодержатель не подтверждает. В случае нарушения сроков представления Акта разногласия, спорный вопрос не рассматривается;

-в случае не снятия разногласий и несогласия с результатами экспертного контроля объемов медицинских услуг медико-экономической экспертизы СМО, направляет необходимые документы (Акт разногласия МО-Фондодержателя, Претензия МО-Исполнителя, акт медико-экономической экспертизы СМО, копии первичных направлений, выписки из медицинской документации и др.) для разрешения спорных вопросов в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Бурятия.

МО-Исполнитель  

-оказывает пациентам медицинские услуги при предъявлении ими первичного направления установленного образца МО-Фондодержателя. В случаях оказания экстренной медицинской помощи МО-Исполнитель оказывает медицинскую помощь гражданину без первичного направления;

- вправе для достижения цели, указанной в направлении, самостоятельно определять количество необходимых пациенту медицинских услуг (консультаций узких специалистов, диагностических исследований с учетом состояния его здоровья, действующих медицинских стандартов/клинических протоколов, имеющихся результатов исследований и консультаций);

-в соответствии пункту 6 направляет в Фонд полный реестр счетов персонифицированных сведений о пролеченных пациентах, которым в отчетном периоде была оказана медицинская услуга, в соответствии с фактическим количеством оказанных услуг;

- в случае возникновения разногласий с МО-Фондодержателем предпринимает все возможные меры по разрешению спорных вопросов по реестру, предъявленному на оплату;

-в случае несогласия с Актом разногласия МО-Фондодержателя по оказанию медицинских услуг МО-Исполнителем, в срок до 27-го числа месяца следующего за отчетным, направляет электронной почтой с дальнейшим подтверждением на бумажном носителе в СМО и МО-Фондодержателю Претензию по форме (Приложение ), в котором указываются пациенты и оказанные медицинские услуги, с приложением копий подтверждающих документов (первичной медицинской документации). Не представление Претензии в адрес СМО и МО-Фондодержателя является согласием МО-Исполнителя с Актом разногласия МО-Фондодержателя, оказанные медицинские услуги считаются необоснованными. В случае нарушения сроков представления Претензии, спорный вопрос не рассматривается;

-представляет Страховщику документацию, необходимую для проведения медико-экономической экспертизы (копии первичных направлений, выписки из медицинской документации и др.). В случае непредставления первичной медицинской документации (по Акту-разногласия), подтверждающей факт предоставления медицинских услуг, оказанные медицинские услуги считаются необоснованными;

- в случае не снятия разногласий и несогласия с результатами экспертного контроля объемов медицинских услуг медико-экономической экспертизы СМО, направляет необходимые документы (Акт разногласия МО-Фондодержателя, Претензия МО-Исполнителя, акт медико-экономической экспертизы СМО, копии первичных направлений, выписки из медицинской документации и др.) для разрешения спорных вопросов в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Бурятия.

Страховая медицинская организация

-на основании Акта разногласий МО-Фондодержателя и Претензии МО-Исполнителя в соответствии с 3-х сторонним соглашением о взаимодействии, заключаемым по типовой форме (Приложение ), в течении 15 рабочих дней осуществляет медико-экономическую экспертизу с целью выявления обоснованности или необоснованности предоставления МО-Исполнителем медицинских услуг, отказанной в оплате МО-Фондодержателем. После проведения экспертизы оформляет Сводный акт медико-экономической экспертизы обоснованности оказания медицинской помощи по прилагаемой форме, содержащим обоснование принятого решения по каждому случаю и направляет его сторонам по спорному вопросу;

-результаты медико-экономической экспертизы учитываются при оплате за оказанные внешние медицинские услуги в следующих за отчетным периодах;

-с учетом результатов медико-экономической экспертизы, в том числе по рассмотрению спорных вопросов по Актам-разногласий и Претензий, на 50 день после отчетного месяца, формирует протокол обработки реестра по форме (Приложение ) для МО-Исполнителя и сводный счет для МО-Фондодержателя по форме (Приложение ), в котором указывается сумма, принимаемая СМО к оплате за внешние медицинские услуги за счет дифференцированного подушевого норматива с фондодержанием конкретной МО-Фондодержателя;

-при выявлении случаев необоснованного оказания МО-Исполнителем медицинских услуг, а также в случае не представления МО-Исполнителем Претензии, производит удержание с МО-Исполнителя сумм неподтвержденных медицинских услуг с восстановлением данной суммы МО-Фондодержателю.

Фонд

-согласно пункту 6 представляет реестры оказанных внешних медицинских услуг МО-Исполнителей МО-Фондодержателю и СМО;

-рассматривает спорные вопросы, в случае не снятия разногласий и несогласия МО-Фондодержателя и/или МО-Исполнителя с результатами экспертного контроля объемов медицинских услуг.