Опись документов
Настоящим удостоверяется, что
___________________________________________________________________________________________________
наименование юридического лица /фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
___________________________________________________ представил,
а Министерство здравоохранения Республики Башкортостан приняло от лицензиата
«___»_______________20___г. за № ____________________________
нижеследующие документы для переоформления лицензии на медицинскую деятельность
№ п/п | Наименование документа | Кол-во листов |
1. | Заявление о переоформлении лицензии. | |
2. | Оригинал действующей лицензии*. | |
3. | Доверенность на лицо, представляющее документы на переоформление лицензии. |
*Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе или лицензию в форме электронного документа, подписанного электронной подписью.
Документы сдал: | Документы принял: |
Должность работника лицензиата | Должность работника лицензирующего органа |
Ф. И.О. (подпись) | Ф. И.О. (подпись) |
Доверенность представителя лицензиата № ______ от_____________ | МП |
МП |
