ГКУЗ «Краевой детский санаторий «Дружба» для больных легочным туберкулезом»
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
Я, родитель (законный представитель)_____________________________________________________________
(Ф. И.О.)
передаю на лечение ребенка ___________________________________________в государственное казенное
(Ф. И.О. ребенка)
учреждение здравоохранения «Краевой детский санаторий «Дружба» для больных легочным туберкулезом», уполномочиваю персонал учреждения назначать ребенку лечение и процедуры, а медицинских сестер выполнять их.
Мне разъяснены и понятны суть заболевания ребенка и опасности, связанные с дальнейшим развитием заболевания в случае отказа от медицинской помощи. Мне разъяснена опасность туберкулезного заболевания ребенка для окружающих.
Мне разъяснено, что:
- курс лечения активного туберкулеза должен быть длительным и непрерывным;
- проведение дообследования и химнопрофилактики детям из групп риска («вираж», контакт, гиперергическая чувствительность и т. д.) защищают ребенка от заболевания туберкулезом;
- если лечение прекращается раньше срока или препараты принимаются нерегулярно,
то лечение будет неэффективным, развивается устойчивость к противотуберкулезным препаратам;
- без лечения туберкулез является прогрессирующим заболеванием, грозит смертельным исходом;
- прием лекарственных средств производится в санатории в присутствии медицинских работников;
- употребление алкоголя, наркотических средств и табакокурение в санатории категорически запрещено;
- при выявлении педикулеза даю согласие на короткую стрижку головы ребенка;
- при подозрения на чесотку и другие кожные заболевания дети в санаторий не принимаются (возвращаются);
- лечение сопутствующих заболеваний проводится в общей лечебной сети;
- при прибытии в санаторий ребенок должен иметь оригинал и ксерокопию полиса ОМС, свидетельство о рождении и паспорт (при наличии);
- личные вещи ребенка должны быть маркированные;
- личные ценные вещи ребенка (денежные средства, сотовый телефон и другая орг. техника) сдаются на ответственное, временное хранение в период обеденного сна (с 13:00 по 15:30 час.) и на время ночного сна (с 21:00 по 8:00 час.) дежурной медсестре и хранятся в замыкаемом отсеке шкафа медицинской сестры;
- при отказе ребенка от временного хранения личных ценных вещей персонал санатория ответственности за сохранность не несет;
- санаторий организует досуговые мероприятия, на эти цели у ребенка должны быть личные денежные средства (при возможности);
- в санаторий желательно лично доставлять детей родителям или законным представителям.
Мне разъяснено, что во время лечения некоторые лекарственные препараты могут вызвать побочные явления, о которых необходимо сообщить лечащему врачу.
Я __________________________________ обязуюсь:
(Ф. И.О. ребенка)
- в полном объеме выполнять требования и рекомендации лечащего врача; - противотуберкулезные препараты принимать в присутствии медицинской сестры; - самовольно не покидать территорию санатория; - строго соблюдать санаторный режим; - соблюдать чистоту, тишину и порядок в палате, отделении и на территории.
Я родитель (законный представитель) предупрежден (а), что в случае нарушения режима ребенкомон будет выписан (а) из санатория.
Я ____________________________________________________________________________________
(Ф. И.О., реквизиты документа, подтверждающие право представлять интересы пациента)
уполномочиваю лечащего врача и медицинских сестер выполнять любую процедуру и вмешательство, которое потребуется при лечении заболевания ребенка, удостоверяю своей личной подписью, что текст моего информированного согласия прочитан мною лично в присутствии ребенка, мне и ребенку понятно назначение данного документа. Полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
Родитель (законный представитель) ____________________________________________________________
(Ф. И.О)
____________ ___________________
Лечащий врач |
(дата)(подпись)
________________________________________________________________________
(Ф. И.О.)(подпись) (дата)
ГКУЗ «Краевой детский санаторий «Дружба» для больных легочным туберкулезом»
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
(нетуберкулезную)
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии сФедеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
Я, родитель (законный представитель)_____________________________________________________________
(Ф. И.О.)
передаю на лечение ребенка ___________________________________________в государственное казенное
(Ф. И.О. ребенка)
учреждение здравоохранения «Краевой детский санаторий «Дружба» для больных легочным туберкулезом», уполномочиваю персонал учреждения назначать ребенку лечение и процедуры, а медицинских сестер выполнять их.
Мне разъяснены и понятны суть заболевания ребенка и опасности, связанные с дальнейшим развитием заболевания в случае отказа от медицинской помощи.
Мне разъяснено, что:
- прием лекарственных средств производится в санатории в присутствии медицинских работников;
- употребление алкоголя, наркотических средств и табакокурение в санатории категорически запрещено.
Мне ясно, что во время лечения некоторые лекарственные препараты могут вызвать побочные явления, о которых необходимо сообщить лечащему врачу. Мне полностью ясно, что во время лечения могут развиться осложнения, которые потребуют дополнительных вмешательств.
Мне разъяснено, что:
- за самовольный уход из санатория и утерю вещей персонал ответственности не несет;
- за порчу имущества санатория материальную ответственность несет родитель.
Я уполномочиваю лечащего врача и медицинских сестер выполнять любую процедуру и вмешательство, которое потребуется при лечении заболевания ребенка.
Я и ребёнок обязуемся:
- в полном объеме выполнять требования и рекомендации лечащего врача;
- лекарственные препараты принимать в присутствии медицинской сестры;
- покидать отделение только с разрешения медицинского персонала (заведующего отделением, лечащего врача, дежурного врача);
- соблюдать режим в отделении;
- соблюдать чистоту, тишину и порядок в палате, отделении и на территории;
- не употреблять спиртные напитки, наркотические средства, не курить;
- соблюдать чистоту, тишину и порядок в палате, отделении и на территории
Я предупрежден (а), что в случае нарушения режима ребенком он будет выписан (а) из санатория.
Я ____________________________________________________________________________________
(Ф. И.О., реквизиты документа, подтверждающие право представлять интересы пациента)
уполномочиваю лечащего врача и медицинских сестер выполнять любую процедуру и вмешательство, которое потребуется при лечении заболевания ребенка, удостоверяю своей личной подписью, что текст моего информированного согласия прочитан мною лично в присутствии ребенка, мне и ребенку понятно назначение данного документа. Полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
Родитель (законный представитель) ____________________________________________________________
(Ф. И.О)
____________ ___________________
Лечащий врач |
(дата) (подпись)
________________________________________________________________________
(Ф. И.О.) (подпись) (дата)
