HNO-Update 11-12 июня 2010 г

HNO-Update 11-12 июня 2010 г.

Четыре года назад в Германии стартовал новый цикл курсов усовершенствования для ЛОР-врачей. Как я уже упоминал на форуме, в Германии проходит гигансткий ежегодный конгресс отоларингологов в Маннхайме, где проводятся всевозможные курсы усовершенствования по самым различным темам ЛОР-специальности. Но этот конгресс стал превращаться в «безтемную» тусовку и последние годы коллеги стали ездмить туда не с таким энтузиазмом как раньше. Так вот два профессора, проф. Иро из Университета Ерланген и проф. Вернер из Университет Марбург организовали новый пробный курс усовершенствования ЛОР-врачей по названием «HNO-Update». В переводе, что-то вроде «ЛОР-актуализация». Курсы основаны на совершенно новом принципе преподавания. Материал лекций рассчитан не на новичков, а на специалистов с определённым опытом работы. Тема подаётся в виде алгоритмических схем, где ключевыми фразамы выделяются общеизвестные сведения и о них больше не говориться. А в тексте и докладе подробно развиваются только те темы, которые являются или новыми, или малоизвестными. В этом-то и вся изюминка метода. За небольшое количество времени возможно получение исключительно новой информации и намного большего объёма. Поэтому первый такой курс получил гигантский положительный резонанс в нашем ЛОР-обществе. И два профессора теперь ведут этот курс ежегодно. Кроме того, дополнительно введены узкотематические курсы с большим показом лайф-видео из операционных и клиник. Первый раз я был на таком курсе в ноябре прошлого года и должен сказать, что туда нади идти хорошо отдохнув и выспавшись. Слушая доклады невозможно пропустить почти ни одного слова, так как всё абсолютно новое или малоизвестное. Ничего из ранее изученного и из базовых учебников не повторяется. Соответственно требованиям метода, доклады делаются только специалистами, наиболее опытными в данном вопросе. И это не обязательно профессор или какой-нибудь великий светила с регалиями. Часто докладчиками выступают простые врачи, которые посвятили оперделённой теме часть жизни и имеют опыт лечения тысяч пациентов определенной патологии. Логично, что в дискуссиях докладчик выдерживает определённый экзамен аудитории, так как вопросы задаются не из-за любопытства или для поддержания настроения, а по делу и со знанием материала. Слушать дискуссии, также очень поучительно. Ноябрьский курс 2009го года был очень обширный: плсатическая и косметическая хирургия, ЛОР-онкология, онкологическая химиотерапия, микрохирургия, отоневрология, аллергология. Поэтому докладывать об этом курсе в рамках маленького окна форума просто невозможно. Если коллег заинтересует, то могу выложить тезисы докладов с CD. Они правда по-немецки, но можно перевести с программой переводчиком. А во многих докладах имеются прекрасные иллюстрации, которые понятны и без знания языка.

Хочу остановиться на последнем курсе, который я посетил 11-12 июн во Фпанкфурте-на-Майне. Курс проходил в отеле Mövenpick в Франкфурсткой Выставке. Начало курса было в 12 часов, что было уже очень продуманно, так как участники могли приехать практически из всех городов Германии уже в тот-же день, не тратя предыдущий день на поездку и ночевку. Зато курс длился в этот день до 20 часов 30 минут с 3-мя маленькими паузами для кофе и сладостей и одной большой паузой для обеда. Вечером естественно гала-ужин. Но не об этом речь.

Тема курса «Хирургия уха». Остановлюсь на некоторых докладах, показавшихс\ мне интересными для коллег этого форума.

1.  Хирургия наружного слухового прохода. Выступал простой доктор из клиники, др. Шиллинг, который оперирует особо сложные случаи опухолей, стенозов и аномалий наружного уха и провёл более 2000 таких операций за свой трудовой стаж. Нам всем известен многоэтапный способ меато-тимпанопластики при врождённых атрезиях наружного уха. Метод описан во многих учебниках. Докладчик рассказал о своёв способе одномоментной пластики и слухового прохода и барабанной перепоки. Просто и гениально! Он высверливает бором очень широкий новый слуховой проход по общеизвестному методу канализации сосцевидного отростка что-то по типу задней тимпанотомии и широко открывает барабанную полость. Далее проверяет трансмиссию цепи косточек. Если цепь интактна, то проводится дальнейшая пластика. Если имеется анкилоз косточек, то вся цепь выбрасывается и устанавливается парциальный титановый протез на головку стремени (PORP). Далее он берёт матрицу слухового прохода в виде валика, по размеру соответствующего созданному новому проходу. Для этого он использует силиконовые валики из каких-либо катетров или шлангов. Также подходят валики вырезанные из гелевых материалов. В крайнем случае берётся свёрнутя в валик собственная фасция пациента. Самое главное нужна какая-либо валикообразная опора. Далее онобворачивает этот валик полоской собственной расщеплённой (по Тиршу) кожи больного. Эпителии кожи обращён во-внутрь. Далее на наружную раневую поверхность кожи обворачивается собственная фасция пациента. Лоскут фасции должен быть больше кожи, так как им обворачивается не только боковая, но и одна торцовая часть валика. Где нужно накладываются тонкие викриловые швы для фиксации всего этого устройства. Далее всё опускается на 10-15 минут в раствор антибиотика. Автор использует ципрофлоксацин. Но также можно примерять известный раствор тетрациклина или доксициклина. После пропитки антибиотиком валик вводится в просвет нового костоно слухового прохода, причём торцовая часть, покрытая фасцией должна находиться обращенной в барабанную полосьт, так как фасция будет образовывать новую барабанную перепонку. Налкдывается повязка. Десять дней всё остаются как есть. Даются антибиотики орально. На одиннадцатый день наружные швы валика распускаются и сам валик удаляется. Кожные лоскуты и фасция к этому времени срастаются с костными стенками нового слухового прохода и выстилка, а также новая барабанная перепонка уже готовы!!! Далее только 2-3 недельное лечение мазевыми турундами с антибиотиками и кортикоидами до полной консолидации ткани.

Были вопросы по аномалии лицевого нерва, которая часто ожидается в этих случаях. Автор честно сказал, что особых аномалий лицевого нерва он не встречал, хотя и постоянно был готов к этому. Лицевой нерв как правило был там, где он должен быть.

2.  Тимпанопластика. Докладывал молодой, энергичный профессор Дацерт из Университета Бохум. Он рассказал, что мирингопластика хрящем оправдана только при перфорациях более 1/3 пложади перепонки. При меньших префорациях лучше всё-таки подсадить или фасцию или перихондрий. Таким образом, мягкие трансплантаты перепонки вновь переживают ренессанс. Проф. Дацерт очень рекомендовал незаслуженно забытую «технику палисадов» по Геерману, которая при больших и тотальных дефектах является оптимальным компромиссом, обеспечивающим стабильность новой тимпанальной мембраны и в тоже время наилучший акустические результаты.

3.  Аллогенные трансплантаты цепи косточек. Докладывал профессор Цанерт из Лейпцига. Он рассказал, сто важно не только просто установить протез на стремя, но и важна геометрическая ось между протезом и поднощно пластинкой стремени. При передачи низких звуков подножная пластинка стремени двигается как поршень в овальном окне. При передаче высоких звуков с частотой более 2 тыс Гц стремя вращается вокрун своей оси как волчёк. Это открытие сделано при наблюдении движения втремени трупной височной кости. Поэтому, для более полноценной передачи всех частот, протез следует располагать на подножной пластинке стремени под небольшим наклоном, а не перпендикулярно как все думают (!!!!!!!). Он показал свой чудесный эксперимент. Трупная височная кость с удалённой наковальней. Между молоточком и подножной пластинкой стремени стоит протез-колумелла (фирма Курц). Со стороны слухового прохода играет музыка. Мы слышим в зале ту музыку, которая воспринимается на выходе из овального окна. Одновременно в соседнем кадре видна дигитальнаяобработка видеосъёмки колабаний стремени. Музыка слышна довольно громко (абсолютная механическая передача энергии хорошая). Мелодию также можно узнать. Но качество звука как из испорченного динамика. В соседнем кадре мы видим, что стремя движется одномерно как поршень. Далее экспериментатор слегка сдвигает протез микроиглой в несколько косое положение, и вдруг слышно чудо!! Музыка становится ясной и отчетливой. В соседнем кадре мы видим, что стремя совершает многосложные движения в овальном окне, как бы вращается в нем. Этот эксперимент показывает, что при удачной установке протеза, аудиограммы всегда хорошие. Но больные не всегда довольны. Теперь ясно почему. Они просто слышат искажённо, не естественно. Клиника профессора Цанерта имеет по этому поводу изоретение, так называенмый «омега-коннектор». Это такая маленькая деталь из титана, в форме овальной ниши. Эта деталь имеет маленьие металлические ножки а сверху шарообразную поврехность в виде суставной поверхности. Омега-коннектор укладываетсяв овальную нишу. Протез устанавливается своей ножкой на шарообразную поверхность коннектора. В этом случае протез тоже несколько другой. На ножке протеза имеется углубление соответствующее поверхности коннектора. Таким образом для установки протеза применяется пара – коннектор+протез – который фукционируют как сустав. Это даёт 2 преимущества. Во-превых, протез становистя под таким углом к стремени, какой является наиболее физиологичным. То есть протез как бы сам находит нужное положение, благодаря возможности поперченых и угловых смещений данной конструкции. Во- вторых, такая конструкция позволяет как поршневые, так и вращательные колебания стремени. То есть максимально приближено к естественным. Техника установки протеза проста и не требует особого обучения для тех, кто это делает. Омега-коннектор в паре с протезом выпускается в настоящее время фирмой Курц серийно.