ПОДПИСНОЙ ЛИСТ[A1] 

Выборы депутатов Думы Ивдельского городского округа

18

сентября 2016 года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты Думы Ивдельского городского округа шестого созыва по пятимандатному избирательному округу № 1 гражданина Российской Федерации Иванова Ивана Ивановича, родившегося 01.01.1968 года, работающего в Обществе с ограниченной ответственностью «ЛУЧ» генеральным директором, проживающего в Свердловской области, г. Ивдель.

№ п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополни­тельно число и месяц рожде­ния)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или докумен­та, заменяю­щего паспорт гражда­нина

Дата внесения подписи

Подпись

1

1972

Свердловская область, г. Ивдель, ул. 60 лет ВЛКСМ,

6500 000005[A2] 

18.07.2016г.

Петрова[A3] 

2

…

Подписной лист удостоверяю: , 19.12.1973 г., Свердловская область, г. Ивдель, ул. 60 лет ВЛКСМ, , 6500 911119 г., Ивдельским РОВД, Иванов, 20.07.2016г. [A4] 

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат Кандидат _______И.Иванов____23.07.2016г. ___________[A5] 

(фамилия, имя, отчество, кандидата подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации” указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

 [A1]Образец

 [A2]Данные в столбцах с1по 5 по просьбе избирателя заполняются лицом, осуществляющим сбор подписей

 [A3]Данные в столбцах 6-7 вносятся избирателем собственноручно

 [A4]Заполняется лицом, осуществляющим сбор подписей собственноручно

 [A5]Заполняется кандидатом собственноручно