Занятие 4

Занятие 4

ХОЛЕЦИСТИТ

Общая цель практического занятия: на основе знания анатомии органов желчевыводящей системы, физиологии желчевыведения, представления об этиологии, патогенезе, патологической анатомии и клиники холецистита научить студентов методике обследования больного с холециститом, методам диагностики указанного заболевания, включая дифференциальную диагностику, основам построения клинического диагноза, а также познакомить их с тактикой врача при холецистите и его осложнениях.

Конкретные цели занятия: научить студентов умению устанавливать диагноз заболевания и определять лечебную тактику на основании:

а) анализа жалоб и анамнестических данных;

б) оценки методов объективного, клинического и специальных методов исследования;

в) проведения дифференциального диагноза.

Рекомендуемая литература для преподавателей

Е., А., П. Лапароскопическая холецистэктомия. – С.-Петербург, 1998.

В., Н., И. Диагностика холецистита. – М., 1973.

В., Холецистэктомия. – М., 1977.

В., Желчные камни. – М., 1983.

, И. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной зоны. – М., 2004.

А., Экстренная хирургия желчных путей. – М., 1990.

В., Специальные методы исследования желчных путей. – М., 1989.

Хирургические заболевания печени и желчевыводящей системы. – М., 1963.

, Современный шовный материал и прецизионная техника шва в хирургии доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоков. – М., 2000.

, Хирургия доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоков. – М., 2002.

Ф., Хирургия желчных путей. – М., 2007.

Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей /Под редакцией . Т. II. – С. Пб., 2003.

Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – М., 2004.

М. Хирургия желчного пузыря и желчных протоков. - М., 1963.

Задание студентам на самоподготовку

К практическому занятию в целях повышения его эффективности студенты должны отработать следующие учебно-целевые вопросы и знать:

а) анатомию органов желчевыведения;

б) классификацию холецистита;

в) этиологию и патогенез калькулезного холецистита;

г) классификацию форм острого холецистита;

д) осложнения калькулезного холецистита;

е) симптомы разных форм острого холецистита и его осложнений;

ж) показания к хирургическому лечению;

з) иметь представление о вариантах хирургического лечения больного с острым холециститом и его осложнениями.

Учебное время – 4 учебных часа.

Место проведения занятия – учебная комната, палата хирургического отделения.

Во время занятия детально остановиться на вопросах:

1. Клинические проявления острого холецистита.

2. Клинические проявления осложнений холецистита.

3. Специальные методы исследования для диагностики холецистита и его осложнений.

4. Хирургическая тактика при остром холецистите.

5. Виды оперативных вмешательств при холецистите и его осложнениях.

6. Послеоперационные заболевания желчных путей.

Перечень наглядных пособий: в учебной комнате с помощью видеопроектора демонстрируются слайды, на которых представлены схемы этиопатогенеза желчнокаменной болезни, классификации холецистита и его осложнений, видов оперативных вмешательств при холецистите; видеофильмы специальных методов исследования органов желчевыводящей системы, операций при холецистите и его осложнениях.

Перечень курируемых больных: пациенты с острым и хроническим калькулезным холециститом; больной на 5-6-е сутки после операции по поводу хронического калькулезного холецистита.

Методика проведения занятия,

отработка учебно-целевых вопросов

1-й час занятия проводится в учебной комнате.

1. Введение. Преподаватель сообщает студентам о том, что в России ежегодно выполняется 65-68 тыс. операций по поводу холецистита. В настоящее время заболеваниям желчного пузыря и желчевыводящих путей страдает почти каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина. Желчнокаменная болезнь встречается в 6-29% всех аутопсий.

Примерно четверть населения старше 60 лет и треть населения старше 70 лет имеет камни в желчевыводящих путях. У каждого четвертого пациента с камнями желчного пузыря выявляются камни в общем желчном протоке, а половина больных холедохолитиазом страдают стри-ктурами большого дуоденального сосочка, которые приводят к тяжелым осложнениям.

Желчнокаменная болезнь может сопровождаться тяжелыми и трудно излечимыми осложнениями (острый холецистит, желчные свищи, механическая желтуха, рак желчного пузыря и др.).

Врачи любой профессии, а особенно терапевт и хирург, в своей практической деятельности очень часто встречаются с больными калькулезным холециститом. Проблема выявления, своевременного распознавания данного заболевания требуют от врача глубоких знаний и безупречного владения методами обследования больных с желчнокаменной болезнью, умениями поставить диагноз заболевания и оказать первую врачебную помощь.

2. Контроль исходного уровня знания. Студентам предлагается 3-4 варианта тестовых вопросов (см. приложение), а у преподавателя должны быть эталоны ответов, по которым он в ходе занятия проверяет правильность ответа.

Определению исходного уровня знания студентов необходимо придавать большое значение, так как уже в начале занятия преподаватель должен знать уровень общей и специальной подготовки студентов к практическому занятию и оперативно перестраивать план занятия, уделив больше внимания вопросам, оказавшимся наиболее трудными для студентов.

2-3-й часы занятия. Тема отрабатывается в учебной комнате. Наглядные пособия должны способствовать закреплению тех знаний, которые студенты получили в процессе подготовки к занятию. Преподаватель должен подробно разобрать схемы классификации заболевания, рисунки, демонстрируемые с помощью видеоаппаратуры.

Студенты должны знать основные жалобы, предъявляемые больным с калькулезным холециститом. Преподавателю следует объяснить механизм развития болевого симптома при холецистите. При этом надо отличать желчную колику от болевого симптома, связанного с воспалительным процессом в желчном пузыре. Необходимо объяснить связь механизма возникновения болевого симптома с приемом острой и жирной пищи.

В процессе разбора анамнеза заболевания следует:

– отметить необходимость знания динамики развития симптомов от момента появления первых признаков болезни до поступления пациента в клинику;

– уточнить детали возникновения последнего приступа болей, его характер и продолжительность;

– показать на возможность сочетания желчнокаменной болезни с такими заболеваниями, как ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, а также отметить наследственную предрасположенность к заболеваниям органов желчевыводящей системы.

Затем занятие продолжается в палате хирургического отделения. Объективное исследование больного выполняет студент при активном участии преподавателя.

Необходимо обратить внимание студентов на тот факт, что осмотр пациента следует проводить в светлом помещении. При этом надо акцентировать внимание учащихся на упитанность пациента (обычно это лица повышенного питания), на окраску кожных покровов (в случае наличия у пациента желтухи – на ее распространенность и интенсивность), на возможность наличия на коже следов расчесов, сосудистых звездочек, на окраску кожи ладоней (розовые «печеночные» ладони).

Следует оценить состояние сердечно-сосудистой системы, обратить внимание на признаки атеросклероза, наличие артериальной гипертензии, что нередко сопутствует желчнокаменной болезни; состояние дыхательной системы.

При объективном исследовании живота отмечают его форму, участие брюшной стенки в акте дыхания, наличие напряжения ее мышц и болезненности при пальпации. Требуется определить границы печени по Курлову, показать точку расположения желчного пузыря. По схеме Шоффара определяется проекция общего желчного протока, двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы с выявлением болей в месте их расположения.

Преподаватель демонстрирует методику пальпации печени и желчного пузыря, проверяет симптом раздражения брюшины (Щеткина–Blumberg), перкуторную болезненность и ее границы, симптом Mendel, определяет увеличение размеров желчного пузыря (симптом Courvoisier, водянка желчного пузыря), симптомы Грекова–Ortner, Mussy–Геор-гиевcкого, Merphye, Mayo–Robson.

Преподаватель приглашает 3-4 студентов провести исследование печени, желчного пузыря, проверить указанные выше симптомы, объяснить механизм возникновения того или иного симптома.

После завершения объективного исследования больного занятие продолжается в учебной комнате. Преподаватель просит одного из студентов наметить план обследования больного. Рассказать о предполагаемых результатах дополнительных лабораторных и специальных методов исследования, необходимых для постановки клинического диагноза.

После детального обсуждения методов дополнительного исследования больного преподаватель зачитывает данные обследования из истории болезни. Из лабораторных исследований обязательными следует считать: общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (содержание билирубина в сыворотке крови, холестерина, креатинина, сахара, мочевины, определение протромбинового времени, электролитов сыворотки крови). Из обязательных специальных методов исследования необходимы УЗИ печени, желчного пузыря и печеночно-желчного протока, поджелудочной железы, почек, селезенки, фиброгастродуоденоскопия.

Необходимо обратить внимание студентов на такие методы исследования, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ), отметить показания к их применению. Следует остановиться на новых современных методах исследования: магнитно-резонансной томографии (МРТ) и магнитно-резонансной томографической холангиографии (МРТХГ).

Перед формулировкой окончательного диагноза надо провести дифференциальный диагноз между острым и хроническим калькулезным холециститом, язвенной болезнью двенадцатитиперстной кишки, панкреатитом, аппендицитом, бескаменным холециститом, полиппозом желчного пузыря. При наличии желтухи следует провести дифференциальную диагностику желтух (гемолитическая, паренхиматозная и механическая желтуха).

С помощью проекционной аппаратуры преподаватель демонстрирует студентам слайды и видеозаписи результатов специальных методов исследования больных с заболеваниями органов желчевыводящей системы.

При постановке клинического диагноза и его обосновании следует указать на обязательное наличие трех его компонентов:

а) основной патологический процесс;

б) осложнения основного патологического процесса;

в) сопутствующие заболевания.

При обсуждении вопросов лечения данного заболевания у курируемого больного необходимо четко определить показания к консервативному и оперативному лечению острого холецистита. Почти у 90% больных острым холециститом острые явления воспаления удается купировать с помощью консервативных мероприятий. Если острые явления не купируются с помощью консервативной терапии в течение 24-48 часов от момента поступления больного в стационар, ставят показания к оперативному лечению. Решение вопроса в пользу выполнения срочного оперативного вмешательства основывается на данных клинической картины и динамического ультразвукового исследования.

Разбирая вопрос об оперативном лечении больных с острым холециститом, следует остановиться на сроках выполнения операции (экстренные – при наличии симптомов перитонита, ранние срочные – при отсутствии положительной динамики от применяемой консервативной терапии и данных УЗИ, поздние срочные – после стихания симптомов острого воспаления).

При обсуждении вопросов лечения хронического калькулезного холецистита необходимо исходить из следующих соображений.

1. Так как в настоящее время не существует надежного метода консервативного лечения желчнокаменной болезни и результаты попыток растворения камней в желчных путях с помощью препаратов холевой кислоты малоубедительны, единственным методом лечения, позволяющим добиться выздоровления, является хирургическое вмешательство.

2. При хроническом калькулезном холецистите оперативное лечение, безусловно, необходимо, так как у больного могут развиваться тяжелые осложнения (острый воспалительный процесс в стенке желчного пузыря, механическая непроходимость желчного протока, острый холангит, панкреатит).

При обсуждении вопроса оперативного лечения следует остановиться на вариантах холецистэктомии (от шейки, от дна, комбинированном способе); на необходимости выполнения операционной холангиографии, когда до операции не была получена полная информация о состоянии желчного протока; на показании к холедохотомии и способах ее завершения.

Особенно необходимо рассказать о современных способах операций на органах желчевыводящей системы – лапароскопических вмешательствах и эндоскопической папиллосфинктеротомии. Разобрать показания и противопоказания к их выполнению.

В заключение надо показать видеофильмы: лапароскопическая холецистэктомия; эндоскопическая ретроградная холангиография с папиллосфинктеротомией, литоэкстракцией и стентированием желчного протока.

4-й час занятия проводится в учебной комнате. С помощью ситуационных задач определяется эффективность проведенного занятия. Эталоны ответов на задачи находятся у преподавателей.

В заключение преподаватель сообщает о достижениях в области диагностики и лечения калькулезного холецистита и его осложнений. Отвечает на вопросы студентов по теме занятия. Дает задание на следующее занятие.

По окончании занятия студент должен знать:

1. Причины возникновения калькулезного холецистита и его осложнений.

2. Основные симптомы острого холецистита и его осложнений.

3. Специальные методы исследования для диагностики холецистита и его осложнений.

4. Тактику ведения больных с острым холециститом.

5. Основные этапы холецистэктомии.

6. Виды операций при различных осложнениях холецистита.

7. Современные методы оперативного лечения холецистита.

По окончании занятия студент должен уметь:

1. Обследовать больного для выявления острого холецистита.

2. Читать ультрасонограммы желчевыводящей системы.

3. Читать рентгенограммы желчевыводящей системы.

4. Выявлять осложнения калькулезного холецистита.

5. Выбрать тактику ведения больных с калькулезным холециститом.

Тесты

1. Желчнокаменная болезнь осложняется развитием:

а) острого панкреатита;

б) механической желтухи;

в) обтурационной тонкокишечной непроходимости;

г) холангита;

д) все ответы верны.

2. Для колики, вызванной холецистолитиазом, характерно:

1) интенсивная боль в правом подреберье;

2) иррадиация болей в правую лопатку;

3) симптом Щеткина – Blumberg в правом подреберье;

4) симптом Ortner–Грекова;

5) высокая температура.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а)1, 2, 4; б) 2, 3, 4; в) 4, 5; г) 3, 4; д) 2, 3, 5.

3. Для клиники острого холангита характерно:

1) высокая температура;

2) боли в правом подреберье;

3) желтуха;

4) опоясывающие боли;

5) неустойчивый жидкий стул.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 4; б) 1, 2, 3; в) 3, 4, 5; г) 4, 5; д) 1, 4, 5.

4. Симптом Courvoisier характерен для следующих заболеваний:

1) хронического калькулезного холецистита;

2) рака головки поджелудочной железы;

3) острого панкреатита;

4) опухоли большого дуоденального сосочка;

5) цирроза печени.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 5; б) 3, 5; в) 2, 5; г) 2, 3, 5; д) 2, 4.

5. Камни в желчном пузыре образуются при наличии:

1) инфекции;

2) застоя желчи в пузыре;

3) обменных нарушений;

4) воспалительных процессов в желчном пузыре;

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3, 4; б) 1, 2, 3; в) 2, 3, 4; г) 1, 3, 4;

6. Оптимальным методом диагностики неосложненной желчнокаменной болезни будет:

а) ретроградная холангиопанкреатикография;

б) лапароскопия;

в) ультрасонография;

г) транспеченочная холангиография;

д) дуоденальное зондирование.

7. Для уточнения характера желтухи и причины ее возникновения следует произвести:

1) рентгенографию подпеченочного пространства;

2) инфузионную холецистохолангиографию;

3) магнитно-резонансную томографию;

4) эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию;

5) ультрасонографию.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 4; б) 2, 3, 5; в) 2, 4; г) 3, 4, 5; д) 3, 4.

8. C целью подготовки больного с длительной желтухой желчнокаменного происхождения и явлениями печеночно-почечной недостаточности к операции наиболее целесообразно произвести:

1) лапароскопическую холецистостомию;

2) эндоскопическую папиллотомию;

3) чрескожное чреспеченочное дренирование печеночно-желч-ного протока;

4) детоксикационную терапию;

5) эндоскопическую папиллотомию с литоэкстракцией и назобилиарным дренированием.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 4; б) 2, 4; в) 3, 4; г) 2, 3; д) 4, 5.

9. При поражении какого отдела гепатобилиарной системы может возникнуть синдром Courvoisier:

1) рак головки поджелудочной железы;

2) рак общего желчного протока;

3) рак общего печеночного протока;

4) рак большого дуоденального сосочка;

5) рак тела поджелудочной железы.

Выберите лучшую комбинацию ответов:

а) 1, 3, 5; б) 1, 2, 5; в) 1, 4, 5; г) 1, 2, 4; д) 1, 2, 3, 4, 5.

10. Какое из осложнений желчнокаменной болезни требует экстренного оперативного вмешательства:

а) разлитой перитонит;

6) рубцовая стриктура желчного протока;

в) холедохолитиаз;

г) кишечно-пузырный свищ;

д) желтуха.

11. Какое осложнение возникает при перемещении камня из желчного пузыря в желчные протоки:

а) желчная колика;

б) механическая желтуха;

в) дуоденостаз;

г) стенозирующий папиллит;

д) портальная гипертензия.

12. Чем можно объяснить перемежающуюся желтуху:

а) вклиненным камнем терминального отдела холедоха;

б) опухолью холедоха;

в) камнем пузырного протока;

г) вентильным камнем холедоха;

д) множественными камнями желчного пузыря.

13. Какие признаки характерны для механической желтухи:

1) повышение прямого билирубина сыворотки крови;

2) повышение непрямого билирубина сыворотки крови;

3) билирубинурия;

4) увеличение показателя ЩФ крови;

5) повышение стеркобилина в кале.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 3, 5; б) 1, 3, 4; в) 2, 3, 4; г) 2, 3, 4, 5; д) 2, 3.

14. Желчнокаменная болезнь опасна:

1) развитием цирроза печени;

2) раковым перерождением желчного пузыря;

3) вторичным панкреатитом;

4) развитием деструктивного холецистита;

5) возможной механической желтухой.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3, 4, 5; б) 3, 4, 5; в) 1, 5; г) 1, 3, 4,5;д) 2,3,4,5.

15. Фактором, определяющим тактику хирурга при остром флегмонозном холецистите, является:

а) повышение температуры;

б) наличие симптомов перитонита;

в) сопутствующие заболевания;

г) возраст больного;

д) квалификация хирурга.

16. Точный диагноз острого холецистита можно поставить на основании:

1) жалоб больного;

2) анамнеза;

3) ультразвукового сканирования желчного пузыря и поджелудочной железы;

4) инфузионной холангиографии;

5) ретроградной панкреатикохолангиографии.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3; б) 2, 3, 4; в) 3, 4, 5; г) 2, 4, 5; д) 4, 5.

17. В чем заключается преимущество выполнения холецист-эктомии от шейки:

1) создаются условия для бескровного удаления желчного пузыря;

2) прерывается путь поступления гнойной желчи в желчный проток;

3) удается избежать миграции камней из пузыря в желчный проток;

4) позволяет воздержаться от холедохотомии;

5) исключается необходимость в интраоперационной холангиографии.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 4; б) 1, 3, 4; в) 2, 4, 5; г) 1, 2, 3; д) 1, 2, 5.

18. У больной, поступившей в клинику с флегмонозным холециститом, в последующие три дня появились ознобы, желтуха, гипертермия. Симптомов перитонита нет. Какое осложнение могло развиться у больной:

а) стеноз большого дуоденального соска;

б) эмпиема желчного пузыря;

в) пиелонефрит;

г) перфоративный холецистит;

д) холангит.

19. Укажите наиболее тяжелое осложнение механической желтухи:

а) нарушение всасывательной функции кишечника;

б) снижение белково-синтезирующей функции печени;

в) печеночно-почечная недостаточность;

г) водянка желчного пузыря;

д) отключенный желчный пузырь.

20. Какое из осложнений калькулезного холецистита требует экстренного оперативного вмешательства?

а) окклюзия пузырного протока;

б) холецистопанкреатит;

в) миграция камней из желчного пузыря в желчный проток;

г) механическая желтуха;

д) перфорация желчного пузыря с развитие перитонита.

21. При остром флегмонозном обтурационном холецистите показано:

а) активная антибиотикотерапия;

б) экстренная холецистэктомия;

в) эндоскопичская папиллосфинктеротомия;

г) чрескожное дренирование желчного пузыря;

д) все ответы неверны.

Ответы к тестам:

1 – д; 2 – а; 3 – б; 4 – д; 5 – а; 6 – в; 7 – г; 8 – д;9 – г; 10 – а; 11 – б; 12 – г; 13 – б;

14 – д; 15 – б; 16 – а; 17 – г; 18 – д; 19 – в; 20 – д; 21 – б.

Ситуационные задачи

1. Больная 48 лет поступила с клинической картиной острого флегмонозного холецистита и явлениями местного перитонита. Больной назначено консервативное лечение. Через 6 ч от поступления появились сильные боли в животе, холодный пот, пульс 120 уд. в мин., живот напряжен и резко болезнен во всех отделах, положителен симптом Щеткина – Blumberg во всех отделах.

Какое осложнение развилось у больной? Какова лечебная тактика?

2. У больной 49 лет, срочно оперированной по поводу острого флегмонозного холецистита и механической желтухи, на операции обнаружено расширение желчного протока до 13 мм, из просвета его через культю пузырного протока поступает мутная желчь с хлопьями фибрина и желчным песком. На интраоперационной холангиографии отмечена хорошая проходимость терминального отдела холедоха.

Какой патологический процесс имеется во внепеченочных желчных протоках и что следует предпринять в связи с его наличием?

3. У больной 57 лет при проведении операции по поводу острого флегмонозного холецистита выявлен плотный воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, в котором элементы связки не дифференцируются.

Каким способом лучше произвести холецистэктомию?

4. У больного 68 лет 3 дня назад был приступ резких болей в правом подреберье, который быстро самостоятельно купировался. Через 10 ч вновь появились боли в правом подреберье, принявшие постоянный и нарастающий характер. Была повторная рвота желчью. Температура повысилась до 380С. Ранее при УЗИ были выявлены конкременты в желчном пузыре. Состояние больного средней тяжести, пульс 98 уд. в мин. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот умеренно напряжен и болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Симптомы Ortner–Грекова и Mussy положительны, симптом Щеткина – Blumberg положителен только в правом подреберье.

Ваш диагноз и лечебная тактика?

5. Больная 48 лет поступила в клинику на третий день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желчью, повышение температуры до 380С, страдает бронхиальной астмой с явлениями дыхательной недостаточности. Состояние больной тяжелое, число дыханий 30 в 1 мин., пульс 110 уд./мин., язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяется симптом Щеткина – Blumberg, положительные симптомы Ortner–Грекова, Murphy, Mussy. Лейкоцитоз – 18х109/л. На фоне консервативной терапии в течение 12 ч состояние больной не улучшилось, повысилась температура, возрос лейкоцитоз.

По поводу какого заболевания необходимо оперировать больную?

6. Во время операции по поводу острого флегмонозного холецистита хирург отметил, что ширина желчного протока 15 мм, в нем пальпаторно определяются 2 конкремента. На интраоперационной холангиографии отмечен хороший сброс контрастного раствора в двенадцатиперстную кишку. После удаления желчного пузыря из культи пузырного протока выделилась мутная желчь с хлопьями фибрина.

Как следует расценить имеющиеся изменения в холедохе и что в связи с этим должен предпринять хирург?

7. У больной, поступившей в клинику с острым флегмонозным холециститом, в последующие 3 дня появились ознобы, температура повысилась до 38°С, стала нарастать желтуха. Боли в животе не усилились, явления перитонита не нарастали. Билирубин крови 80 мкм/л, лейкоциты крови 18х109/л.

О каком осложнении можно думать? Какова лечебная тактика?

8. У больной, поступившей в клинику с клинической картиной острого флегмонозного холецистита, на 3-й день после проведения противовоспалительной терапии появились ознобы, температура повысилась до 380С, кожные покровы и склеры окрасились в желтый цвет. Боли в животе не усилились.

О каком осложнении холецистита следует думать?

9. У больной 49 лет во время операции по поводу флегмонозного холецистита и механической желтухи обнаружено расширение желчного протока до 13 мм, из культи пузырного протока выделяется мутная желчь с хлопьями фибрина. На операционной холангиограмме виден дефект наполнения в дистальном отделе желчного протока овальной формы и сужение дистального отдела желчного протока. Контрастный раствор в двенадцатиперстную кишку не поступает.

Сформулируйте клинический диагноз.

10. У больной 24 лет на 3-й день после лапароскопической холецистэктомии появилась желтушная окрашенность кожи и склер. По данным УЗИ, выполненного до операции, патологических изменений в желчном протоке обнаружено не было.

О каком послеоперационном осложнении можно думать?

11. У больной после холецистэктомии в послеоперационной палате обнаружено активное вытекание крови по страховому дренажу, поставленному в подпеченочное пространство. Признаков нарушения гемодинамики нет.

Что необходимо сделать?

12. Больная 60 лет поступила в клинику с жалобами на умеренные боли в правом подреберье, тошноту. Боли появились 3 дня назад. В анамнезе подобные боли неоднократно появлялись обычно после приема жирной пищи. При осмотре у больной выявлена желтушность склер, умеренная болезненность при пальпации области правого подреберья. Данные УЗИ показали наличие камней в жел-чном пузыре и конкремента в желчном протоке. Какова лечебная тактика?

Ответы на ситуационные задачи

1. У больной возникла перфорация желчного пузыря с развитием разлитого перитонита. Больную необходимо экстренно оперировать, произвести холецистэктомию, санировать брюшную полость и закончить операцию введением дренажа Спасокукоцкого.

2. Выделение из просвета желчного протока гнойной желчи и желчного песка свидетельствует о наличии у больного гнойного холангита. В связи с этим должны быть предприняты супрадуоденальная холедохотомия, промывание желчных протоков, завершить операцию при проходимом терминальном отделе холедоха следует глухим швом раны желчного протока.

3. При невозможности дифференцировать элементы гепатодуоденальной связки в условиях воспалительного инфильтрата холецистэктомию лучше выполнять от дна. Это позволит избежать таких тяжелых осложнений, как случайное пересечение гепатикохоледоха, перевязка общей печеночной артерии.

4. У больного острый флегмонозный холецистит с явлениями местного перитонита. Показано выполнение экстренной холецистэктомии.

5. У больной острый флегмонозный холецистит. В связи с нарастанием гнойной интоксикации больной показана срочная операция.

6. У больного с острым холециститом имеются холедохолитиаз и холангит. Следует провести холедохотомию, удалить камни, закончить операцию глухим швом раны стенки желчного протока.

7. У больной с острым флегмонозным холециститом возник холедохолитиаз и развился гнойный холангит. Больной показана экстренная эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией.

8. При наличии ознобов, повышении температуры до 380С, окрашенности кожных покровов и склер в желтый цвет и отсутствии боли в животе следует думать о холедохолитиазе с холангитом.

9. Флегмонозный холецистит, гнойный холангит, холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка. Показано выполнение супрадуоденальной холедохотомии с литоэкстракцией и трансдуоденальной папиллосфинктеротомией.

10. Поскольку до операции патологических изменений в желчном протоке обнаружено не было, следует думать о клиппировании желчного протока. Больной показано выполение лапаротомии и удаление клипсы.

11. Немедленно оперировать больную по поводу внутреннего кровотечения.

12. У больной с калькулезным холециститом имеет место холедохолитиаз. Ей необходимо выполнить эндоскопическую холедохолитоэкстракцию с последующей лапароскопической холецистэктомией.