Биопротезы в митральной позиции

-1-

Биопротезы в митральной позиции

Одной из актуальных проблем современной кардиохирургии является замещение пораженных клапанов сердца различными протезами. В России и за рубежом ежегодно выполняются тысячи операций замены пораженных естественных клапанов протезами. Создание искусственных клапанов и внедрение в клиническую практику операций протезирования клапанов сердца явились качественно новым этапом в кардиохирургии, позволившим приступить к хирургическому лечению ранее обреченных больных. В подавляющем большинстве используют механические протезы, и в настоящее время насщитывают ухе много сотен тысяч больных, которым произведена замена порахенных клапанов механическими клапанми. В истории развития протезирования клапанов сердца можно выделить три периода.

В первый период-1950-1960гг.-предпринимались попытки создания механических клапанов для експериментов на животных.

Второй период начинается с 1960г., когда А. Starr впервые иплантировал в митральную позицию шариковый клапан собственной конструкции. Этот период характеризуется созданием разнообразных и невероятных моделей.

Третий период истории развития протезирования клапанов сердцаберет начало с 1970г..

Одновременно с поисками оптимального механического протеза развивалась проблема биопротезирования клапанов сердца. Создавая биопротезы, исследователи надеялись избежать свойственного механическим клапанам осложнения: высокий риск тромбоэмболических осложнений, гемолиз, необходимость длительной антикоагулянтной терапии.

Попытки создания биопротезов были начаты после второй мировой войны. Долгое время создать надежный протез из биологических тканей не удавалось, так как их антигенные свойства приводили к реакции отторжения трансплантата с быстрым разрушением клапана.

Первые работы по биопротезированию касались замены аортального клапана «живым» аллоклапаном аорты. После серии експериментальных исследований G. Murray и соавт. в 1956г. впервые в мире имплантировали аортальный аллоклапан в нисходящую аорту больному с тяжелой аортальной недостаточностью.

Попытки использования аутогенной ткани для создания клапанов (перикард, широкая фасция белра и др.) оказались безуспешными.

Коренным образом изменилось отношение к проблеме трансплантации в 1962г., когда D. Ross в Великобритании и, независимо от D. Ross, B. Barrat-Boyes в Новой Зеландии после экспериментального изучения методов

-2-

загатовки трансплантатов, их стерилизации и хранения успешно имплантировали аортальный клапан человека в субкоронарную позицию больному с аортальным стенозом.

Хорошие результаты операций вызвали большой интерес и способствовали дальнейшим экспериментальным исследованиям и клиническому применению метода.

большое количество экспериментальных работ было посвящено клапанным трансплантатам для замены митрального клапана. Но эта позиция имплонтации оказался чрезвычайно трудным. Кардиохирурги столкнулись с двумя большими проблемами:

1.  слохностью подборов нужногоразмера аортального аллоклапана;

2.  техническими трудностями вшивания «мягкого» трансплантата.

Разрешение первой из этих проблем пошло по пути использования ксеноаортальных клапанов, второй - по пути создания опорного кольца, фиксирующего трансплантат.

Значительнцю роль в развитии биологического протезирования сыграло предложение А. Geha 1967г. и J. Titus фиксировать аортальный алло - или ксеноклапан в опорном кольце. Это значительно упростило технику подшивания клапанного протеза в сердце, намного уменьшило вероятность недостаточности трансплантатов и сделало возможным использование аортального алло - и ксеноклапана для замены пораженных атриовентрикулярных клапанов.

В СССР первые операции по аллотрансплантации аортального и ксенотрансплантации митрального и трикуспидального клапанов выполнил в 1968-1969гг.

Создание опорных каркасов позволило формировать биопротезы из таких биологических тканей, как бычий перикард и свиной перикард, аллогенная твердая мозговая оболочка, глиссоновая капсула.

В настоящее время из всех апробированных биологических тканей применяются перикард теленка и твердая мозговая оболочка человека.

Среди клапанов сердца, взятых у животных, наиболее приемлемыми для клинических целей оказались аортальные клапани свиньи, которые по анатомическим, структурным и функционально-механическим свойствам в наибольшей степени соответствуют клапаном человека.

Как показал опыт, длительность полноценность функции пересаженного клапана во многом связана с выбором вида биологической ткани, методами стерелизации и консервации, методикой моделирования клапана в опорном кольце, конструкцией последного и позицией сердца. Согласно современным представлениям, наиболее приемлемыми для клинического применения признаны ксеноаортальные свиные биопротезы и биопротезы сфомированные из бычьего перикарда, стабилизированные в глутаровом альдегиде.

-3-

В 1979г. в Мюнхене на международном совещании по биопротезам была предложена единая терминология, призванная облегчить общение между учеными и понимание научных докладов.

Биологические клапаны могут быть разделены на два типа:

1.трансплантаты;

2.биопротезы.

Трансплантаты - это ткань, не подвергшаяся никакой обработке и хранивщаяся в среде не убивающей живые клетки.

Биопротезы - это все биологические ткани, применяемые для имплантации, в частности для замены клапанов сердца, не зависимо от их принадлежности, но подвергнутые той или иной оброботке консервации.

В зависимости от происхождения ткани следует различать биопротезы:

1. аутотрансплантаты – ткань которых взята из организма того же индивидуума;

2 .аллогенные - т. е. ткани, взятые от донора, принадлежащего к тому же биологическому виду, что и реципиент;

3. ксеногенные – когда ткани получают от донора, отосящегося к другому биологическому виду.

Различают так же клапанные и тканевые биопротезы. К первым относятся :

а. Аллоаорталные клапаны;

б. Ксеноаорталные клапаны;

а ко вторым;

а. Клапаны из ксеноперикада;

б. Клапаны из твердой мозговой оболочки.

Биопротезы из твердой мозговой оболочки были разработаны в 1970 г.

E. Zerbini и L Puig. Твердую мозговую оболочку забирают у трупов людей в течение 24ч после смерти при условии хранения трупа в рефрижераторе. Полученную ткань помещают в 98% раствор глицерина на 2нед. По истечении этого срока моделируют клапан на опорном каркасе, который покрыт биологически инертной синтетической тканью.

Для стерилизации и хранения клапанов используют 98% раствор глицерина. Максимальный срок хранения готового клапана 1 год.

Биопротезы из твердой мозговой оболочки обладают хорошими гемодинамическими качествами. В покое систолический градиентдавления на митральных клапанах составляет 3,2 + 1,1 мм рт. ст.

Биопротезы из ксеноперикарда. Клапан разработан M. Jenescu и применен в клинике в 1978 г.

Перикард получают от телят 12 – 18 – месячногоь возраста сразу же после забоя и помещают в 0,

0,625% раствор глутарового альдегида на 2нед. Моделируют клапан на опорном каркасе. Каркасы для биопротезов из ксенперикарда и твердой мозговой оболочки одинаковые. Максимальный срок хранения 1 год.

Эти биопротезы обладают наилучшими гидродинамическими свойствами, что связано с большей эластичностью створок из ксеноперикарда.

-4-

Аллоаортальные безкаркасные биопротезы разработаны D. Ross и

B. Barrt-Boys. Эти же авторы выполнили первые операции в 1962 г. В дальнейшем произошли значительные изменения в методиках стерилизации и консервеации аллографтов. Клапаны для аллопротезов получают от скоропостижно скончавшихся здоровых молодых лиц.

Ксеноаортальные биопротезы разработал W. Hancock.. Клапаны для ксенопротезов берут от свиней в первые часы после забоя. Применения свиных аортальных клапанов имеет ряд преимуществ:

1.  легче решаются организационные вопросы;

2.  более широк диапазон размеров;

3.  не существует проблем с количеством трансплантатов.

Для моделирования этих клапанов сконструирован ряд каркасов:

а. низкопрофильные;

б. жесткие;

в. полужесткие;

г. гибкие.

Идея создания гибких каркасов была высказана R. Reis. Гибкий каркас благодаря своей эластичности снижает силу гидродинамической нагрузки в области комиссур клапана, увеличивая тем самым срок нормального функционирования биопротеза.

В НЦССХ им. РАМН разработаны модели биопротезов серии

«БИОНИКС» на опорных каркасах переменной жесткости, которые по мнению разработчиков в наибольшей степени соответствуют схеме работы нативного аортального клапана.

На каждый биопротез заполняется паспорт, в котором указаны :

1.  даты забора и приготовления ;

внутренний диаметр трансплантата; наружный диаметр каркаса; метод и дата стерилизации; данные бактериологического контроля.

Кроме этого для аллоклапанов вносятся сведения о доноре:

1.  возраст;

пол; дата и час наступления смерти; причина смерти; группа крови.

Преимущества биологических клапанов:

1.  они легки;

2.  малогабаритны;

3.  низкое сопротивление потоку крови, а значит – меньшая нагрузка

на миокард (по сравнению с МИКС);

4.  минимальная травма крови;

5.  минимальное тромбообразование;

6.  отсутствие необходимости в постоянном приеме антикоагулянтов.

-5-

Недостатки биологических клапанов сердца:

1.  ограниченный срок службы – в зависимости от особенностей

организма больного – 10 – 15 лет;

2.  возможность поражения септическим процессом;

3.  более высокая стоимость

Стерилизация и хранения биопротезов.

Важнейшим фактором, влияющим на долговечность функции пересаженных клапанов, является метод их стерилизации.

Основными тербованиями предъявляемыми к методам консервации, являются:

1.  обеспечение обсолютной стерильности;

2.  снижение антигенности:

3.  сохранение коллагеново-эластического комплекса ткани.

Блогадаря фндаментальным исследованиям A. Carpentier по проблеме химической консервации биоматериала, в 1968 г. был внедрен в клиническую практику предложенный им метод кондицонирования, который заключался в сочетанном применении метапериодата натрия и глутарового альдегида. Этот метод превосходил все предложенные ранее по антигенодепресивному, стерилизующему и сшивающему еффектами. Однако такие биопротезы через 2 – 3 года подвергаются массивной кальцификации. Оказалось, что метапериодат натрия повышает способность коллагена к кристализации фосфатов кальция.

Затем Уоррен Хэнкок удалил из технологической схемы метапериодат натрия, а чуть позже создал гибкий каркас для биопротеза.

В настоящее время почти во всех кардиохирургических клиниках мира применяют модификацию метода A. Carpentier: приготовленные клапаны помещают в 0,625% раствор глутарового альдегида минимум на 2нед. Максимальный срок хранения 1 год.

Но к сожалению, раствор глутарового альдегида повышает склонность биопротезов к кальцификации. Риск развития дегенеративных изменений и кальцификации биопротезов в различные сроки после операций у детей и молодых пациентов выше, чем у людей средного возраста.

A. Geha в 1979 г. провел анализ результатов применения у детей и подростков в трех униврситетских клиниках США. В сроки наблюдения от 10 до 54 мес у 20% из них развилась тяжелая дисфункция биопротезов, потребовшая реоперации.

В то же время кальцификация биопротезов не является уделом лишь молодых больных. Описаны кальцинозы биопротезов у больных в возрасте 33 – 70 лет без проявлений инфекционного эндокардита в послеоперационном периоде.

в 1982 г. выявил дисфункцию 3.9% биопротезов в митральной позиции на основе дегенерации и кальциноза створок.

-6-

Кальциноз биопротезов, как правило, развивается у больных, перенесших почечную недостаточность в послеоперационном периоде.

Для профилактики этого осложнения разработаны методы дополнительной обработки клапанов с использованием поверхностно - активных веществ, ферментов, дифосфанатов и фармакологическое воздействие на реципиента.

Было установлено, что чем моложе больной, тем выше риск кальцификации.

Ученные из Кемеровского кардиологического центра (ККЦ) считают, что это связано с повышенным уровнем кальцитонина у молодых людей и у женщин в период беременности и лактации. В эксперименте на крысах ими было показано, что при сниженной секреции кальцитонина в условиях постоянного теплового стресса кальцификация отсутствует. В контроле, при нормальном уровне этого гормона, динамика кальцификации носит обычный для данной модели характер.

Поиск методов преодоления основного лимитирующего использование биопротезов осложнения –кальцификации – ведется очень интенсивно. Но почти все разработки связаны с химической модификацией биоматериала, предварительно консервированного глутаральдегидом.

Исторически первый подход базируется на теоретической концепции, гласящей, что кальцификация связана с фосфолипидами мембран клеточных элементов клапана, которые якобы выполняют роль центров нуклеации гидроксиапатита. С целью удаления фосфолипидов были предложены

два пути:

. первый связан с обработкой биоматериала поверхностно – активными веществами,

. а второй – с удалением клеток с помощью ферментативного протеолиза. Однако клинические результаты показали, что такой подход не предотвращает кальцификации, лишь отдаляет начало процесса.

Следующим этапом стало интенсивное изучение возможности использования комплексообразующих соединений из группы дифосфонатов. Это аналоги постоянно присутствующего в организме естественного пирофосфата, профилактирующего эктопические кальцификации.

Наиболее удачной явилась идея ковалентной иммобилизации дифосфонатов на биоматериал, успешно апробированная в эксперименте. Однако ни где в мире эти разработки так и не дошли до клиники. Ученными из ККЦ этот подход был использован при создании технологии стадийной модификации биопротеза:

. первая стадия – обработка нативной ткани глутаральдегидом, в реззльтате чего происходит поперечная сшивка коллагена, укрепляющая структуру биоматериала. Отрицательным эффектом глутаральдегида является денатурация протеогликанов, которые в норме препятствуют тромбообразованию и кальцфикации.

. Поэтому на второй стадии – с помощью папаина удаляют протеогликаны и клеточные структуры, несущие остаточную антигенность.

-7-

. Третья стадия – на освободившиеся аминогруппы ковалентно иммбилизуют аминодифосфонаты, подавляющие кристаллзацию гидроксиапатита.

. На четвертой стадии – вместо денатурированных и удаленных протеогликанов формируют искусственный ионообменный гель, состоящий из альбумина и гепарина, что позволяет повысить тромборезистентность и уменьшить кальцификацию.

Начиная с 1987 г. в ККЦ была выполнена имплантация 18 таких биопротезов молодым больным. В сроки до 12 лет не наблюдалось ни одного случая кальцификации.

Параллельно этими же ученными проводились исследования в другом направлении. В конце 80-х годов была выдвинута, но не доказана гипотеза о том, что причиной кальцификации может явиться сам глутаровый альдегид за счет свободных альдегидных групп, не связавшихся с тканью в процессе консервации. Поэтому ученные ККЦ применили для обработки альтернативный сшивающий агент – диглицидиловый эфир этиленгликоля, относящийся к классу эпоксидов. Подлине углеводородной цепи он сопоставим с глутаральдегидом, но поперечная сшивка коллагена происходит за счет двух эпоксидных, а не двух альдегидных групп. На модели подкожной имплантации было показано, что диэпоксид придает биоматериалу высокую резистентность к кальцификации – содержание кальция в створках остается на метаболическом уровне на протяжении 3 месяцев. В те же сроки в створках, обработанных глутаральдегидом. происходит прогрессивное накопление кальция, соответствующее по количеству клиническим образцам, удаленным у больных через 10 – 12 лет после операции.

Однако механизмы кальцификации биопротезов оставались по - прежнему неясными. Ученные из ККЦ исследовали их на основании экспериментального сопоставления эффектов глутаральдегтда и диэпоксида. В соединительной ткани клапана присутствуют три основных компонента, которые могут быть точками кальцификации:

1.  фибриллярные белки – в основном коллаген;

2.  клеточные элементи;

3.  протеогликаны.

Этими ученными были отвергнуты выдвинутые ранее теории о том, что центрами кристаллизации являются денатурированные протеогликаны и девитализированные клеточные элементы. Диэпоксид так же, как глутаральдегид, денатурирует протеогликаны и вызывает девитализацию клеток, однако кальцификация при этом отсутствует. Таким образом, причина кальцификация может быть связана только с третьим структурным компонентом клапана – коллагеном. Это было подтверждено данными электронной микроскопии и рентгеноструктурного анализа: кристаллы гидроксиапатита всегда располагались в непосредственной близости от коллагеновых волокон и как бы были связаны с ними.

Поэтому ученные решили искать ключевой механизм минерализации во взаимодействии глутаральдегид – обработанного коллагена с катионном кальция. С этой целью были изучены конкурентные взаимодействия с кальцием катионов переходных металлов. В модельных экспериментах наибольший ингибирующий эффект на кальцификацию биоматериала оказали медь, хром и железо. Методами электронно – пармагнитного и ядерно – магнитного резонанса ученные изучали состав комплексов коллагена с катионами, динамику их образования и распада. Результаты показали, что наиболее выраженным антикальциевым эффектом обладают как раз те катионы, которые вовлекают в образование комплекса 4 – 6 атомов кислорода.

Известно, что основной тип связей глутаральдегида с коллагеном – пириденовая поперечная связь, а также продукты взаимодействия с полимерными формами консерванта. Именно эти атомы кислорода формируют первичные комплексы с кальцием. В последующем в комплексообразование вовлекаются ионы фосфата, присутствующие в крови реципиента. Таким образом формируются центры кристаллизации гидроксиапатита, и дальнейший процесс характеризуется лишь количественным нарастанием массы кристалла.

Заменив глутаральдегид на диэпоксид, по мнению ученных из ККЦ, они решили проблему кальцификации биоматериала. В дальнейшем биопротезы, обработанные новым методом, тестировали по следующим критериям:

1.  качественные и количественные показатели поперечной сшивки

коллагена;

2.  основные механические свойства – прочность и эластичность;

3.  гидродинамические характеристики биопротезов;

4.  их гемосовместимость.

Методом аминокислотного анализа было установлено, что суммарная плотность поперечной сшивки выше при использовании диэпоксида, так как он реагирует с пятью аминокилотами:

. лизином;
. оксилизином;

. метионином;

. тирозином;

. гистидином,

-9-

тогда как глутаральдегид – толлько с лизином и оксилизином.

Это проявляется большей прочностью эпоксиобработанной ткани при физико – механических испытаниях. Кроме того, гидрофильность молекулы консерванта и образуемых им связей придает биопротезам высокую эластичность; по консистенции они близки к нативным тканям. Это, В свою очередь, обеспечивает оптимизацию функциональных характеристик.

Гидродинамические испытания показали, что транспротезный градиент достоверно ниже на эпоксиобработанных клапаннах.

Гемосовместимость, по данным этих же ученных, лучше у эпоксиобработанных биопротезов.

С 1991 г. до марта 2001 г. в ККЦ в мтиральную позицию 170 больным имплантировано 171 эпоксиобработанных биопротезов.

По их данным максимальный срок наблюдения – 9 лет, средние – 4,5 года. Летальность в раннем послеоперационном периоде не была связана с протезом. В отдаленном периоде 2 летальных исходов были обусловлены тромбоэмболиями, 2 – некардиогенными причинами. Повторные операции потребовались 3 пациентам. В одном случае – дисфункция через 2 года – вследствие раннего протезного эндокардита, в другом – через 4 года – разрыв створки, связанный с техническими погрешностями операции, в третьем – через 2 года – гемодинамически значимая центральная регургитация неясного генеза. Одному больному повторно имплантирован биопротез. Первичной дисфункции с кальцификацией не наблюдали ни в одном слуячае.

К 8 году после операции выживаемость составила 95%, тромбоэмболии отсутствовали у 95% больных, реоперации - у 98% .

По мнению ученных Кемеровского кардиологического центра, клинический опыт применения эпоксиобработанных биопротезов демонстрирует удовлетворительные результаты.

А по мнению других ученных (, , 2001 ) исследование показывают преимущества биопротезов, обработанных традиционно глутаральдегидом, ( по сравнению с биопротезами, обработанных диэпоксидом ), при анализе отдаленных результатов по таким характеристикам, как транспротезный градиент давления, скорость транспротезного кровотока и площадь эффективного открытия. Они считают, что преимущества такой обработки заключается и в большей стойкости биоткани к развитию кальциноза и дегенеративных изменений.

Гемодинамические характеристики биопротезов весьма разнородны: при одном и том же размере биопротеза его полезная площадь в ряде случаев оказывается различной, что может быть объяснено природой ткани ( тканевый или клапанный ), конституцией опорного кольца ( жесткий или гибкий каркас ), а так же тем, что полезная площадь клапана оказывается различной в зависимости от объема кровотока.

При сравнительных исследованиях, в НЦССХ им. ,

-10-

ксеноаортальных клапанов, моделированных на жестком и гибком каркасах, было выявлено, что степень открывания створок клапанов на гибком каркасе достигает 76%, тогда как на жестом она составляет 54%.

Трансвальвулярный градиент является принадлежностью всех биопротезов и колеблется от 10 до 30 мм рт. ст.

Широкое динамическое использование неинвазивных методов дает возможность ранней диагностики нарушений в работе биоклапанов. Вместе с тем такая диагностика реальна лишь при наличии четких критериев нормального функционирования биопротезов в различные сроки после их имплантации.

По данным ученных НЦССХ им , показатели фонокардиографического исследования у больных с биопротезами в митральной позиции характеризовались рядом особенностей и были различными у больных с ксеноаортальными клапанами и у больных с биопротезами из ксеноперикарда.

Через 30 – 60 дней после операции, регистрировали систолический шум, который встречался чаще и был более выраженным у больных с ксеноперикардиальными биопротезами. Интенсивность систолического шума не менялось по мере удлинения сроков наблюдения. Помнению ряда исследователей, этот шум обусловлен образованием турболентного потока вокруг стоек каркаса. Такой шум получил название «шум изгнания» и признан одним из вариантов номальной звукавой симптоматики, отражающей функцию биопротезов митрального клапана.

Наиболее важными фонокардиографическими признаками, выявленными у больных с биопротезами, явились диастолический шум и «щелчок» открытия клапана, т. е. Признаки свидетельствующие о наличии стенозирования. Изучение фонограмм в динамике показало, что с течением времени эти признаки не нарастали, а напротив, у ряда больных они уменьшались, а у некоторых полностью исчезали. Это может быть объяснено уменьшением полостей сердца и адаптивной перестройкой гемодинамики.

J. Takahara и соавт. выделили три типа фонокардиографических данных, характеризующих нормальную функцию биопротеза митрального клапана:

1.  звуки сердца по своему характеру приближаются к функции естественного митрального клапана здорового человека. Приэтом шумы не регистрируются, I тон имеет высокую амплитуду, а характеристика II тона соответсвует состоянию гипертензии малого круга кровообращения;

2.  систолический шум средней или низкой амплитуды, регистрируемый вдоль левого края грудины, В большинстве случаев имеет ромбовидную форму и длится на 1/3 ранней систолы. Шум обусловлен турбулентностью кровотока вокруг стойки каркаса, находящейся напутях оттока из левого желудочка;

-11-

3.  наличие тона открытия протеза, регистрируемого через 0.1с от аортального компонента, II тона. При этом часто отмечается низкоамплитудный шум в середине диастолы.

Полученные данные могут иметь определенное диагностическое значение для динамической оценки функционального состояния биопротезов митрального клапана и своевременного выявления дисфункции протеза.

Другими важными осложнениями, после биопротезирования, являются

1. тромбоэмболические осложнения, которые в значительной степени влияют на выживаемость и стабильность результатов при протезировании клапанов сердца.

Частота этих осложнений, по литературным данным, варьирует от 2.6 до 10.6%.

Генез тромбозов при биопротезировании до конца нераскрыт. Факторами, предрасполагающими к развитию тромбоза, являются:

а. обострение ревматического процесса;

б. мерцательная аритмия;

в. инфекционный эндокардит;

г. нарушения крадиогемодинамики, в частности связанные со стенозированием протеза;

д. неадекватная антикоагулянтная терапия и ее внезапная отмена..

Диагностика тромбоза протеза представляет большие трудности, что обусловлено отсутствием характерных аускультативных, ФКГ и ЭХО-графических признаков.

В большом проценте случаев диагноз тромбоза протеза ставится в связи с возникновением тромбоэмболических осложнений, которые чаще развиваются в сосудах головного мозга, при этом клинические проявления могут варьировать от легких неврологических расстройств до стойких мозговых нарушений.

В ряде случаев, в ограничении развития тромбозов и тромбоэмболий, может способствовать адекватная антикоагулянтная терапия.

Вопрос о необходимости длительной превентивной антикоагулянтной терапии после имплантации битопротезов остается открытым.

Сотрудники НЦССХ им РАМН, основываясь на свой опыт, пришли к заключению, что антикоагулянтная терапия показана всем больным в течении первых 6мес после операции. Пролонгированное применение антикоагулянтной терапии необходимо у больных, у которых мерцательная аритмия сочетается с другими факторами риска:

. массивным кальцинозом левого предсердия;

. массивным тромбозом левого предсердия;

. признаками стенозирования протеза;

. развитием инфекционного эндокардита после операции.

Следующим по частоте серьезным специфическим осложнением у больных с искусственными клапанными сердца является протезный инфекционный

-12-

эндокардит, который встречается в 2 – 3 раза чаще, чем при любой другой операции на сердце. Частота ИЭ у больных с биопротезами, по данным литературы, составляет 2,2 – 9%.

Протезный эндокардит при митральном протезировании встречается реже, чем при замене аортального клапана.

Следует различать:

. ранний эндокардит – когда инфекция выявляется в течение 60 дней после операции - сопровождается более высокой смертностью - до 78%;

. поздний эндокардит – который развивается после 2мес. Протекает спокойнее и с меньшей летальностью – до 38%.

Тяжесть биопротезного эндокардита обусловливается сочетанием тяжелых гемодинамических расстройств с тромбоэмболическими осложнениями. Патология при эндокардите биопротеза чаще касается ткани стврок – разрывы, перфорации и полная дисфункция клапана, в то время как естественное клапанное кольцо часто сохраняется. В ряде случаев развивается стеноз биопротеза в связи с обструкцией клапана инфицированными полипозными массами.

Диагноз нарушения функции биопротеза при эндокардите может быть поставлен при наличии любого из следующих критериев:

. появления после операции нового шума;

. эмболизации;

. доказанной гемодинамической дисфункции;

. данных эхокардиографических исследований.

Лечебная тактика при протезном эндокардите должна быть комбинированной, включающей антибиотикотерапию и хирургическое вмешательство. По данным различных авторов, продолжительность медикаментозного лечения находится в пределах от 1 до 6 нед. Но эффективность антибактериального лечения низкая. Это связано с тем, что инфекция, внедряясь в структурные образования протеза и шовный материал, становится труднодоступной для непосредственного воздействия антибиотиков. В ряде случаев операция приобретает ургентный характер и осуществляется по жизненным показаниям. Важным фактором снижения реоперационной летальности является ранняя операция, которая может предупредить эмболизацию и распространение инфекции на жизненно важные органы. Показаниями к ранней операции служат:

1. дисфункция протеза и застойная сердечная недостаточность;

2. эмболизация;

3. постоянная или рецидивирующая бактериемия и неконтролируемый сепсис.

Госпитальная летальность после реоперации составляет 30 – 50%.

Грибковые протезные эндокардиты протекают злокачественно, не поддаются консервативному лечению, и хирургическое вмешательство в большинстве случаев также заканчивается неблагоприятно.

-13-

Еще одним осложнением после замены сердечных клапанов биопротезами является дисфункция последних. Она может быть:

. первичным;

. вторичным.

Вторичная дисфункция обусловлена тромбозом биопротеза или поражением инфекционным эндокардитом.

Первичная дисфункция развивается вследствие механической «усталости» и изнашивания ткани в процессе функционирования клапана. В ее основе лежит спонтанная дегенерация ткани клапана.

Частота первичной дисфункции, по литературным данным, составляет от 2 до 45% и зависит от

. типа протеза;

. места имплантации;

. сроков наблюдения;

. возраста больных.

Причины первичной дегенерации еще не выяснены, но исследованиями доказано, что после протезирования митрального клапана биоклапан подвергается дегенерации быстрее, чем в аортальной позиции.

Первичная дисфункция биоклапана проявляется:

. стенозом;

. недостаточностью;

. сочетанием этих нарушений.

По данным различных авторов, в митральной позиции биоклапан подвергается обызвествлению чаще, чем в других позициях, что вероятно связано с механической и гидродинамической нагрузкой.

Механические нагрузки отражаются на состоянии створок прежде всего потому, что вызывают деформации, которые приводят к изменению структуры створчатой ткани.

Клинические признаки стеноза биопротеза обычно развиваются медленно. Это осложнение характеризуется относительно доброкачественным течением: появляется одышка сначала при физической нагрузке, тахикардия, позднее развивается декомпенсация по большому кругу. Аускультативные признаки стеноза отсутствуют или слабо выражены.

Морфологические изменения клапанов характеризуется различной степенью обызвествления створок вплоть до тотальной их кальцификации.

«Чистая» недостаточность встречается реже, чем стеноз или комбинированные формы поражения. Вероятность развития недостаточности коррелирует с возрастом к 5 – 7 годупосле операции.

Морфологически недостаточность биопротезов проявляется истончением створок и разрывом или отрывом их от стоек опорного кольца.

Этот вид дисфункции также развивается постепенно, редко вызывает значительные нарушения кардиогемодинамики. Диагностика данного осложнения не представляет больших трудностей, так как характеризуется –

-14-

появлением выраженного систолического шума на верхушке сердца, а не редко и III тона.

При эхокардиографии выявляются:

. увеличение скорости створок;

. преждевременное открытие створок;

. пролабирование створок в сторону левого предсердия.

Ангиокардиография окончательно подтверждает диагностику.

Лечебная тактика при дисфункции протеза заключается в повторной операции и замене протеза.

Результаты клинического применения биопротезов оцениваются, как и при любой другой операции, показателями выживаемости в отдаленные сроки и стабильностью хороших результатов. Уже к шестому месяцу после операции у больных с нормальной функцией протеза отмечается явное клиническое улучшение.

По результатам ученных НЦССХ им , частота инфекционного эндокардита составляет 2.2 – 5%, а первичная дисфункция после протезирования митрального клапана в сроки от 6 до 14 лет развилась в 53.4% - в 32 случаях из 58, причем у половины больных был кальциноз клапана.

По данным Helft и соавт., Takahara и соавт., при митральном биопротезировании выживаемость в сроки до 9 лет составила 59%. Актуарные кривые свободных от тромбоэмболических осложнений и дегенеративных изменений клапана к 9 – му году составили после митрального протезирования –79%.

В заключении надо отметить, что проблема касающийся замене собственных клапанов сердца биологическими клапанами, как и в начале эпохи биопротезированя, так в настоящее время очень актуальна и к сожалению далека от завершения.

-15-

1. , , , Бухарин и современные направления использования биологических материалов в сердечно – сосудистой хирургии.

2. , , , биопротез клапана сердца.

3. Лекции по сердечно – сосудистой хирургии. ( под редакцией ).

4. Сердечно - сосудистая хирургия. ( под редакцией , ).

5. , , // НИИ транспланталогии и искусственных органов МЗ РФ //, использование биопротезов с диэпоксидной обработкой при первичных операциях по поводу инфекионного эндокардита.

6. , , // НЦССХ им РАМН //. Методы стабилизации биологшической ткани и виды дисфункций биопротезов клапанов сердца.

7. Л. С. Барбараш, , . //Кемеровский кардиологический центр//. Непосредственные и отдаленные результаты применения ксенобиопротезов «кемкор» в митральной позиции.