(наименование организации, предприятия)

ЖУРНАЛ

ПРОВЕРКИ И ИСПЫТАНИЙ МОНТАЖНЫХ

И СТРАХОВОЧНЫХ ПОЯСОВ

Начат_________________200__г.

Окончен_______________200__г.

п/п

Инв.№ пояса

Дата испытания

Динамическая нагрузка

Результат испытания

Дата следующего испытания

Подпись

1

2

3

4

5

6

7