Тема: Нарушения ритма сердца

Тема: Нарушения ритма сердца

Ч. I. Классификация нарушений сердечного ритма и проводимости. Механизмы. Экстрасистолия. Пароксизмальная тахикардия

( предсердная, узловая, желудочковая )

( 2 часа )

Место

Учебная комната, отделение кардиологии.

Цель

Знать :

• Классификаци. нарушений ритма и проводимости.

• Электрофизиологические механизмы возникновения эктопических аритмий (обратный вход волны возбуждения, повышения автоматизма ) и возможности их распознавания в клинике.

• Особенности нарушений гемодинамики, клиники, течения, ЭКГ диагностика и дифференциальная диагностика эктопических аритмий ( различных вариантов экстрасистолий, пароксизмальных тахикардий ) .

• Классификация антиаритмических препаратов.

• Принципы лечения и профилактике, особенности лечения различных клинических вариантов.

Уметь :

• Основываясь на данные обследования больного с нарушением сердечного ритма сформулировать заключительный клинический диагноз и назначить лечение.

Профессиональная ориентация студентов

Большая распространенность нарушений сердечного ритма, необходимость их знания для определения тактики обследования и лечения больных с различной кардиальной патологией. Необходимость принятия срочного решения при неотложных состояниях.

Базовый уровень знаний и умений

№	Дисциплина	Знать	Уметь
Анатомия	Анатомическое строение сердца
Гистология	Строение и функционирование миокарда и проводящей системы сердца
Биохимия	Основы метаболизма миокарда
Патофизиология	Механизмы нарушений ритма
Пропедевтика внутренних болезней, факультетской терапии	Семиотику нарушений сердечного ритма Проводить оценку ЭКГ	Проводить оценку ЭКГ

План проведения практического занятия

№	Элементы практических занятий	Время (мин.)
1.	Проверка присутствующих	5
2.	Входящий контроль и его анализ	10
3.  *	Распределение больных для курации (или клинических карт-задач)	5
4.  *	Осмотр больных или изучение учебной истории болезни	20
5.	Обсуждение полученных данных, формулировка предварительного диагноза, определение методов дополнительного обследования больного, трактовка их результатов, формулировка окончательного диагноза и плана лечения	15
6.	Упражнения по клинической рецептуре, решение клинических ситуационных задач	10
7.	Исходящий контроль знаний и его оценка	10
8.	Итоги и итоговая оценка знаний и умений студентов и задания для самостоятельной подготовки к следующему занятию	5

Примечание: * – при отсутствии в клинике больных для курации во время практическую часть можно провести в виде составления и решения ситуационных задач

Перечень теоретических вопросов, рассматриваемые на занятии

1 . Классификация нарушений ритма и проводимости.

2 . Электрофизиологические механизмы возникновения эктопических аритмий (обратный вход волны возбуждения, повышения автоматизма ) и возможности их распознавания в клинике.

3 . Особенности нарушений гемодинамики, клиники, течения, ЭКГ - диагностика и дифференциальная диагностика эктопических аритмий ( различных вариантов экстрасистолий, пароксизмальной тахикардии ) .

4 . Классификация антиаритмических препаратов.

5 . Принципы лечения и профилактике, особенности лечения различных клинических вариантов.

Методика проведения практического занятия

На первом занятии преподаватель проводит инструктаж по технике безопасности ( если есть такие условия) , который отмечается в журнале преподавателя подписью студента.

После проверки присутствующих преподаватель проводит письменный входной контроль базовых знаний (прилагается набор из 15 тестов согласно количеству студентов : из десяти, подгруппу, группу). (Приложение 1 к методической разработки и трафареты для проверки правильных ответов ) .

Далее преподаватель проводит распределение студентов для курации больных и определяет их задачи.

№	Задание	Указания студентам преподавателя	Примечание преподавателя для студентов
1.	Провести курацию больного с диагнозом экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия	В ​​ходе обследования выявить : 1 . Возможны нарушения ритма 2 . Признаки основного заболевания 3 . Характерные изменения ЭКГ, при холтеровском мониторинга ЭКГ, ЭхоКГ	Обратить особое внимание на характерные клинические проявления и разнообразие причин нарушения сердечного ритма

Преподаватель работает согласно плану организации занятия, в конце проводит выходной контроль знаний. Набор материалов для выходного контроля прилагается ( ситуационные и клинические задачи, рентгеновские снимки, тесты и др.). . ( Приложение 2 с эталонами верных ответов ) .

Перед окончанием занятия преподаватель подводит его итоги, оценивая каждого студента и объявляет тему следующего занятия.

Формы и методы самоконтроля

Тестовые задания

1 . Признак наиболее вероятно свидетельствует о суправентрикулярном характере пароксизмальной тахикардии?

A. Отсутствие зубца Р.

B. Продолжительность QRS менее 0,12 с.

C. Отрицательный зубец Т.

D. Отрицательные вагусные пробы.

E. Тахикардия более 200 в мин.

2 . Признак наиболее вероятно свидетельствует о вентрикулярном характере пароксизмальной тахикардии?

A. Отсутствие зубца Р.

B. Продолжительность QRS более 0,12 с.

C. Отрицательный зубец Т.

D. Отрицательные вагусные пробы.

E. Тахикардия более 200 в мин.

Ситуационные задачи

1 . Юноша 16 лет жалуется на ощущение сильного сердцебиения, возникшего внезапно. Объективно: напуган. Кожа и слизистые обычного цвета. Тоны сердца громкие, тахикардия, ЧСС = ПС = 220 в мин. , АД - 130/ 70 мм рт. ст. На ЭКГ - ритм правильный, QRS = 0,09 с, зубец Р определить невозможно. Ваш предварительный диагноз. Тактика ведения больного.

2 . Мужчина 67 лет с острым инфарктом миокарда на первый день заболевания жалуется на общую слабость, одышку. Объективно: акроцианоз. ЧДД - 28 в мин. Тоны сердца приглушены, тахикардия, АД - 110 /60 мм рт. ст. На ЭКГ - ритм правильный, RR = 0,3 с, QRS = 0,14 с, зубец Р определить невозможно. Ваш предварительный диагноз. Тактика ведения больного.

Иллюстративный материал

1 . Таблицы и слайды классификации нарушений сердечного ритма и проводимости, классификации антиаритмических средств.

2 . Учебные истории болезней.

3 . Аудиокассета с записью нарушений ритма.

4 . Наборы ЭКГ с нарушением ритма.

5 . Набор ситуационных задач с эталонами ответов, набор тестовых заданий с эталонами ответов ( согласно количеству студентов).

Источники информации

Основные:

1 . Основы внутренней медицины / под ред. , . - Новая книга. - 2009 . - Т.2 . - 976 с.

2 . Приказ МЗ Украины № 000 «Об утверждении протоколов предоставления медпомощи по специальности « Кардиология ».

Дополнительные :

1 . Сердечно - сосудистые заболевания. Рекомендации по диагностике, профилактике и лечению / Под ред. , . - К. : МОРИОН 2011 . - 408 с.

2 . Внутренние болезни : Учебник / под ред. , . - К. ; Здоровье, 2002 . - 992 с.

3 . Диагностика и лечение болезней внутренних органов. Руководство для врачей. Под ред. . В 3- х томах. Т. 1 . Изд. Второй. М.: Медицина, 1996 г.

4 . Кушаковский сердечного ритма и проводимости. Санкт - Петербург : Фолиант. - 1999 . - 638 с.

5 . Дощицин ЭКГ. М. МИА, 1999 . - 372 с.

6 . Практическая аритмология / Под ред. проф. , Тернополь, 2000 . -

7 . Украинский кардиологический портал ( www. ukrcardio. org )

8 . ESC Guidelines. Cardiovascular medicine. ( www. escardio. org / guidelines )

Программа самоподготовки студентов к теме

Изучить :

• Классификация нарушений ритма и проводимости.

• Электрофизиологические механизмы возникновения эктопических аритмий (обратный вход волны возбуждения, повышения автоматизма ) и возможности их распознавания в клинике.

• Особенности нарушений гемодинамики, клиники, течения, ЭКГ диагностика и дифференциальная диагностика эктопических аритмий ( различных вариантов экстрасистолий, пароксизмальных тахикардий ) .

• Классификация антиаритмических препаратов.

• Принципы лечения и профилактике, особенности лечения различных клинических вариантов.

Нарисовать :

• ЭКГ картину при пароксизме суправентрикулярной тахикардии.

Уметь :

• Установить заключительный диагноз суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии, пароксизмальной аритмии, назначить необходимое обследование и лечение.

Обратить внимание на использование современных методов инструментального обследования при нарушениях ритма сердца.

Тема: Нарушения ритма сердца

Ч. 2 . Трепетание (ТП ) и фибрилляция предсердий (ФП ) . Электрофизиологические механизмы. Классификация, особенности нарушений гемодинамики, клиника и течение. ЭКГ диагностика и дифференциальная диагностика ТП и ФП. Тактика ведения, дифференцированная диагностика и средства профилактики

( 2 часа)

Место

Учебная комната, отделение кардиологии.

Цель

Знать :

• Классификацию нарушений ритма и проводимости.

• Электрофизиологические механизмы возникновения ТП и ФП, возможности их распознавания в клинике.

• Особенности нарушений гемодинамики, клиники, течения, ЭКГ диагностика и дифференциальная диагностика ТП и ФП ( различных вариантов ТП и ФП, с другими аритмиями ) .

• Классификация антиаритмических препаратов.

• Тактику ведения, дифференцированную терапию, и средства профилактики различных клинических вариантов ( при различных нозологических единицах, с учетом состояния больного и показателей гемодинамики ) .

Уметь :

• Основываясь на данных обследования больного с нарушением сердечного ритма сформулировать заключительный клинический диагноз и назначить лечение.

Профессиональная ориентация студентов

ТП и ФП являются одними из наиболее распространенных нарушений сердечного ритма, встречающихся при различных нозологических единицах и во многом определяют прогноз заболевания. Их знаниенеобходимо для определения тактики обследования и лечения больных с различной кардиальной патологией, принятия срочного решения при неотложных состояниях.

Базовый уровень знаний и умений

№	Дисциплина	Знать	Уметь
1.	Анатомия	Анатомическое строение сердца
2.	Гистология	Строение и функционирование миокарда и проводящей системы сердца
3.	Биохимия	Основы метаболизма миокарда
4.	Патофизиология	Механизмы нарушений ритма.
5.	Пропедевтика внутренних болезней, факультетской терапии	Семиотику нарушений сердечного ритма	Проводить оценку ЭКГ

План проведения практического занятия

№	Элементы практических занятий	Время (мин.)
Проверка присутствующих	5
Входящий контроль и его анализ	10
*	Распределение больных для курации (или клинических карт-задач)	5
*	Осмотр больных или изучение учебной истории болезни	20
Обсуждение полученных данных, формулировка предварительного диагноза, определение методов дополнительного обследования больного, трактовка их результатов, формулировка окончательного диагноза и плана лечения	15
Упражнения по клинической рецептуре, решение клинических ситуационных задач	10
Исходящий контроль знаний и его оценка	10
Итоги и итоговая оценка знаний и умений студентов и задания для самостоятельной подготовки к следующему занятию	5

Примечание: * – при отсутствии в клинике больных для курации во время практическую часть можно провести в виде составления и решения ситуационных задач

Перечень теоретических вопросов, рассматриваемых на занятии

1 . Классификация нарушений ритма и проводимости.

2 . Электрофизиологические механизмы возникновения ТП и ФП и возможности их распознавания в клинике.

3 . Особенности нарушений гемодинамики, клиники, течения, ЭКГ - диагностика и дифференциальная диагностика ТП и ФП ( различных вариантов ) .

4 . Классификация антиаритмических препаратов.

5 . Тактика ведения, дифференцированная терапия, и средства профилактики различных клинических вариантов ( при различных нозологических единицах, с учетом состояния больного и показателей гемодинамики ) .

Методика проведения практического занятия

На первом занятии преподаватель проводит инструктаж по технике безопасности ( если есть такие условия) , который отмечается в журнале преподавателя подписью студента.

После проверки присутствующих преподаватель проводит письменный входной контроль базовых знаний (прилагается набор из 15 тестов согласно количеству студентов : из десяти, подгруппу, группу). (Приложение 1 к методической разработки и трафареты для проверки правильных ответов ) .

Далее преподаватель проводит распределение студентов для курации больных и определяет их задачи.

№	Задание	Указания студентам преподавателя	Примечание преподавателя для студентов
1.	Провести курацию больного с диагнозом ФП или ТП	В ходе обследования выявить : 1 . Нарушения ритма, наличие дефицита пульса 2 . Признаки основного заболевания 3 . Характерные изменения ЭКГ, при холтеровском мониторинга ЭКГ, размеры стенок и камер сердца при ЭхоКГ	Обратить особое внимание на характерные клинические проявления и разнообразие причин нарушения сердечного ритма, сроки нарушения ритма

Преподаватель работает согласно плану организации занятия, в конце проводит выходной контроль знаний. Набор материалов для выходного контроля прилагается ( ситуационные и клинические задачи, рентгеновские снимки, тесты и др.). . ( Приложение 2 с эталонами верных ответов ) .

Перед окончанием занятия преподаватель подводит его итоги, оценивая каждого студента и объявляет тему следующего занятия.

Формы и методы самоконтроля

Тестовые задания

1 . Мерцательная аритмия, которая возникла и самостоятельно исчезла в течение 24 часов следует считать :

A. Постоянной.

B. Персистирующей.

C. Пароксизмальной.

2 . Что отличает трепетание предсердий от пароксизма предсердной тахикардии?

A. Отсутствие изоэлектрической линии между волнами F.

B. QRS менее 0,12 с.

C. Различные интервалы RR.

D. Тахикардия более 200 в мин.

Ситуационные задачи

1 . Женщина 37 лет жалуется на ощущение сильного сердцебиения, возникшего внезапно, одышку при ходьбе. В анамнезе частые ангины, полиартрит. Объективно: акроцианоз . 1 тон сердца громкий, акцент 2 тона над легочной артерией. Тахиаритмия, ЧСС = 160 , ПС = 140 в мин. , АД - 130/ 70 мм рт. ст. На ЭКГ - ритм неправильный, QRS = 0,09 сек. , Зубец Р определить невозможно, вместо изолинии волны f , гипертрофия правого желудочка. Ваш предварительный диагноз. Какое нарушении ритма зарегистрировано на ЭКГ? Тактика ведения больного.

2 . Мужчина 67 лет с острым инфарктом миокарда на первый день заболевания жалуется на общую слабость, одышку. Объективно: акроцианоз. ЧДД - 28 в мин. Тоны сердца приглушены, тахикардия, аритмия, ЧСС - 150 , ПС - 130 в мин. АД - 110 /60 мм рт. ст. На ЭКГ - ритм неправильный, RR розни, зубец Р определить невозможно, вместо него волны f. Ваш предварительный диагноз. Чем объяснить разницу между ЧСС и ПС? Тактика ведения больного.

Иллюстративный материал

1 . Таблицы и слайды классификации нарушений сердечного ритма и проводимости, классификации антиаритмических средств.

2 . Учебные истории болезней.

3 . Аудиокассета с записью нарушений ритма.

4 . Наборы ЭКГ с нарушением ритма.

5 . Эталоны ответов на контрольные вопросы к практической работе.

6 . Набор тестовых заданий и ситуационных задач с эталонами ответов ( согласно количеству студентов).

Источники информации

Основные:

1 . Основы внутренней медицины / под ред. , . - Новая книга. - 2009 . - Т.2 . - 976 с.

2 . Приказ МЗ Украины № 000 «Об утверждении протоколов предоставления медпомощи по специальности « Кардиология ».

Дополнительные :

1 . Сердечно - сосудистые заболевания. Рекомендации по диагностике, профилактике и лечению / Под ред. , . - К. : МОРИОН 2011 . - 408 с.

2 . Внутренние болезни : Учебник / под ред. , . - К. ; Здоровье, 2002 . - 992 с.

3 . Диагностика и лечение болезней внутренних органов. Руководство для врачей. Под ред. . В 3- х томах. Т. 1 . Изд. Второй. М.: Медицина, 1996 г.

4 . Кушаковский сердечного ритма и проводимости. Санкт - Петербург : Фолиант. - 1999 . - 638 с.

5 . Дощицин ЭКГ. М. МИА, 1999 . - 372 с.

6 . Практическая аритмология / Под ред. проф. , Тернополь, 2000 . -

7 . Украинский кардиологический портал ( www. ukrcardio. org )

8 . ESC Guidelines. Cardiovascular medicine. ( www. escardio. org / guidelines )

Программа самоподготовки студентов к теме

Изучить :

• Классификация нарушений ритма и проводимости.

• Электрофизиологические механизмы возникновения ТП и ФП, возможности их распознавания в клинике.

• Особенности нарушений гемодинамики, клиники, течения, ЭКГ диагностика и дифференциальная диагностика ТП и ФП ( различных вариантов ТП и ФП, с другими аритмиями ) .

• Классификация антиаритмических препаратов.

• Тактику ведения, дифференцированную терапию, и средства профилактики различных клинических вариантов ( при различных нозологических единицах, с учетом состояния больного и показателей гемодинамики ) .

Нарисовать :

• ЭКГ картину при пароксизме МП и ТП

Уметь :

• Основываясь на данных обследования больного с нарушением сердечного ритма сформулировать заключительный клинический диагноз и назначить лечение.

Обратить внимание на различную тактику ведения больных в зависимости от их состояния и основного заболевания при ФП и ТП.