Клинико-психологическая диагностика и реабилитация пациентов с нарушениями мышления при повреждениях головного мозга (стр. 3 )

В неврологической и нейропсихологической литературе также получил широкое распространении термин «когнитивные расстройства», применяемый как зонтичное понятие, указывающее на общее снижение познавательных способностей при различных поражениях головного мозга, приводящее к изменению функционального статуса пациента.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЫШЛЕНИЯ

«Мышление - процесс познавательной деятельности индивида, характеризующийся обобщенным и опосредствованным отражением действительности, направленный на творческое преобразование образов действительности в сознании человека» (Психология. Ред. , ,1990,с.223).

В зарубежных источниках мышление определяется, в более широком смысле, «как любая скрытая когнитивная или ментальная переработка идей, образов, символов, слов, предложений, следов памяти, понятий, перцептов, верований или убеждений». В узком смысле, рассматривается как понятие, «охватывающее все виды ментальной активности, связанной с формированием понятий, решением проблем, интеллектуальным функционированием, креативностью, сложным научением, памятью, символической переработкой, воображением и т. д.» (Penguin Dictionary of Psychology. A. S.Reber, R. Allen&E. S.Reber.2009, p.614 ). Большинство при этом признает, что а) мышление предназначено для символических процессов, б) является имплицитным процессом, который не может наблюдаться непосредственно, в) предполагает манипулирование определенными (теоретически описанными) элементами. Например, мускульными компонентами (Уотсон), словами, языком (Уорф), идеями (Локк), операциями и понятиями (Пиаже) и т. д. (Там же).

В психологической структуре мыслительной деятельности можно выделить ряд компонентов. Одни из них связаны с программированием (ориентировка в условиях задачи, выделение существенных признаков; формирование схемы решения или выбор пути к достижению цели), другие с операциональной стороной (подбор соответствующих средств и операций, адекватных общей схеме решения; нахождение решения - ответа или реализация схемы решения), с функцией контроля (сличение результата с исходными условиями), с функцией регуляции (прекращение действий или поиск новой схемы решения).

Решающую роль в процессах мышления играют ассоциативные зоны коры головного мозга и примыкающие к ним области, в первую очередь, речевые. В них осуществляется объединение, синтез разномодальной информации, ее речевое опосредование, позволяющие получить точное представление о взаимодействии с окружающей средой и отразить его в символической форме. Здесь же осуществляется сопоставление поступающих данных, отражающих текущую ситуацию с информацией, извлекаемой из памяти, что позволяет интерпретировать, оценивать поступающую информацию и принимать решения для программирования последующих действий.

В экспериментальных нейропсихологических исследованиях мышление часто рассматривается в контексте процесса решения задач, которые могут различаться по своему содержанию в зависимости от исследуемого вида мышления. Также используются пробы на выполнение счетных операций. В нейропсихологической практике наиболее часто анализируется состояние двух видов мышления - наглядно-образного (направленное на мысленное преобразование наглядной ситуации) и вербально-логического (направленное на решение задачи в системе вербально-логических кодов). Наглядно-действенное мышление (направленное на реальное преобразование наглядной ситуации) исследуется реже.

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ МЫШЛЕНИЯ

В отечественной нейропсихологии, в качестве ведущих, выделяют четыре основных синдрома нарушения мышления, которые связывают с повреждениями теменно-затылочно-височной, височной, премоторной и префронтальной областей мозга (). Результаты выполнения диагностических проб интерпретируются в соответствии со спецификой проявления нарушений при поражении указанных отделов мозга.

Поражение теменно-височно-затылочных отделов, зоны ТРО, которая является задней ассоциативной областью мозга, приводит к нарушениям у больных пространственных представлений, как в реальном пространстве, так и в символической (квазипространственной) системе вербально-логических кодов.

Расстройства мышления при повреждении этой области мозга проявляются в двух основных формах: в виде нарушения понимания задачи, ориентировки в ее условиях и в виде нарушения операциональной стороны мышления, т. е. выполнения операций, требующих пространственной и квазипространственной ориентировки и квазипространственных синтезов.

Дефицит в синтезе пространственных и квазипространственных признаков приводит к трудности усвоения исходной инструкции. На стадии ориентировки в задаче возникают трудности понимания существенных для решения логико-грамматических и наглядных условий задачи; на операциональной стадии - к невозможности оперирования квазипространственными/пространственными условиями задачи или элементами конструкции. Расстройство счетных операций – акалькулии, в этом случае также будет проявляться как следствие дефицита оптико-пространственных представлений или неверного понимания логико-грамматических отношений.

Повреждения левой височной области связаны с нарушением слухоречевого восприятия, сужением объема удерживаемого в слуховой модальности речевого материала, с трудностью синтеза сукцессивно выстраиваемых речевых единиц.

Нестойкость вербальных следов приводит к нарушению вербально-логического мышления, возникают трудности удержания инструкции, оперирования с условиями задачи в ходе ее решения (когда необходимо использовать речевое опосредование). Могут возникать трудности при выполнении устного счета в связи с забыванием промежуточных действий. У больных сохраняется возможность выполнения задания при опоре на наглядные, зрительные стимулы.

Премоторная область левого полушария обеспечивает временнỳю организацию психических процессов, и ее поражение приводит к нарушению кинетической схемы, расстройству динамики последовательного развертывания действий.

Повреждение этой области приводит также и к нарушению динамики процессов мышления, которая проявляется в виде “застревания” на первоначально выполненных действиях, в трудности смены неправильного алгоритма решения на новый, затруднений при выполнении неавтоматизированных действий, счетных операций.

Префронтальные отделы лобных долей полушарий, представляющие переднюю ассоциативную область мозга, обеспечивают формирование сложных форм поведения.

Поражение префронтальных отделов левого полушария сопровождается нарушениями программирования, регуляции и контроля сложных форм деятельности, приводит к невозможности формирования симультанной схемы любых видов выполняемой деятельности, а также к нарушениям операциональной стороны мышления в виде «снижения уровня обобщения».

Нарушения мышления в этом случае связаны с распадом структуры мыслительной деятельности. Эти нарушения могут проявляться в виде симптома инактивности, - недостаточной интенции к организации и выполнению деятельности, которая может проявляться на любом этапе ее развертывания - программирования, контроля, регуляции. Наблюдается игнорирование, либо резкое сокращение ориентировочного этапа деятельности: нет сопоставления элементов задачи, не формулируется гипотеза, что приводит к фрагментарности – выполнению решения не по программе, а по фрагменту условий задачи. Происходит нарушение избирательности – выделения существенных признаков и связей в информации, с которой оперирует больной. Распад избирательности систем связей приводит к появлению контаминаций (перестановок, смешений элементов в воспроизведении) и конфабуляций (привнесении в текущий материал побочных вплетений не имеющих к нему отношения) при повторении рассказов с двумя концентрами; к нарушению понимания сложных текстов и к невозможности составить к ним план; к нарушению понимания переносного смысла рассказов, пословиц; соскальзыванию на второстепенные, побочные связи при выполнении заданий на классификацию, аналогии. У больных распадается функция контроля - отсутствует сличение результата с исходными условиями.

Поражение префронтальных отделов правого полушария сопровождается нарушениями понимания ситуационного контекста, в том числе, и многозначности этого контекста (например, юмор, метафоры, поговорки и др.) (Ахутина, 2009).

Предполагается, что префронтальные отделы левого полушария связаны прежде всего с речевой и произвольной, а правого полушария – преимущественно с образной и эмоциональной формами регуляции ().

Диагностика мышления, принятая в отечественной нейропсихологической традиции.

В отечественной нейропсихологии диагностика расстройств мышления проводится на основе методологии синдромного анализа, в центре которого стоит поиск нарушенного нейропсихологического фактора. Поэтому «различные по локализации поражения мозга могут вызвать совершенно неодинаковые формы нарушений мышления» (,1962, стр. 379).

Мышление является особо сложной формой психической деятельности, возникающей лишь в тех случаях, когда задача требует предварительного анализа и синтеза ситуации и нахождения специальных вспомогательных операций, с помощью которой она может быть разрешена. Таким образом, исследование процессов мышления должно создать такую ситуацию, при которой у испытуемого нет готовых, ранее упроченных средств достигнуть нужной цели, и когда он должен подвергать эту ситуацию анализу, выделять ее существенные компоненты, соотнося их друг с другом, формулировать гипотезы, намечать «стратегию» и подбирать для ее выполнения определенные операции. Эта задача может носить конструктивный характер и протекать в наглядно-образном или практическом плане; она может формулироваться в словесной системе и протекать как сложная речевая дискурсивная деятельность.

Методы исследования мышления

В отечественной нейропсихологии вслед за при исследовании нарушений мышления оцениваются две его основные формы – наглядно-образное (в том числе и конструктивное) и вербально-логическое мышление.