Опись (стр. 3 )

( юридический адрес) _______________________________________________________________________

(место жительства для ИП) __________________________________________________

фактический адрес* __________________________________________________

(если не совпадает с местом нахождения) __________________________________________

дата рождения (для ИП) ______________________________________________________________

телефон__________________, факс_________________, эл. почта__________________, сайт ___________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

Просит выдать Дубликат Свидетельства о допуске к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, взамен Свидетельства о допуске № _______________ выданного ______________ 20__ года, утраченного/испорченного (нужное подчеркнуть) при следующих обстоятельствах:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

 Приложение: на ____ л.

Подпись уполномоченного лица

________________________ (Должность)

________________ (подпись)

_____________________ (Расшифровка подписи)

М. П. « ____ » _______________ 20 __ г.

* указывается почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город (населенный пункт), улица (проспект, переулок и др.) и номер дома (владения), корпуса (строения) и офиса

Приложение

Саморегулируемая организация

Союз «Строители Ростовской области»

СВЕДЕНИЯ

об образовании, квалификации, стаже работы работников юридического лица или индивидуального предпринимателя (или самого индивидуального предпринимателя) внесенные в документы, подтверждающие соответствие требованиям к выдаче свидетельства о допуске.

№ п/п	Фамилия, имя, отчество работников, должность	Форма трудовых отношений	Образование (высшее или средне профессиональное)	Учебное заведение, которое окончил работник (наименование, год окончания)	Диплом (серия, номер, специальность, квалификация)	Необходимый стаж работы (3, 5, 7 лет)
Организации, должность	Дата приема-увольнения	Стаж работы
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1.  В состав руководителей и специалистов включаются следующие должности (генеральный директор, управляющий), главный инженер, главный конструктор, главный механик, главный сварщик, главный энергетик, заместитель директора по капитальному строительству, мастера участков, производители работ (прорабы), начальники отделов, начальники цехов, инженеры, механики.

2.  Копии дипломов, свидетельств (удостоверений) о повышении квалификации и трудовых книжек прилагаются.

_________________________________ ____________________ ____________________________________

(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)

М. П.

Приложение

Саморегулируемая организация

Союз «Строители Ростовской области»

Документы, подтверждающие соответствие индивидуального предпринимателя или юридического лица Требованиям к выдаче свидетельства о допуске к виду или видами работ, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства

Группа видов работ №:

указать номер и наименование (до 32 включительно)

Виды работ №:

указать номер и наименование

заполняется в отношении каждого вида работ, отмеченного в приложении к заявлению***

№ п/п

Фамилия имя отчество работников, должность, форма трудовых отношений (постоянная работа, совместительство)

Образование (высш. или среднее проф-ое)

Учебное заведение, которое окончил работник

Диплом

Стаж работы по специаль-ности (лет)

Повышение квалификации

Прохождение аттестации

Наименование

Год окончания

Серия, номер

Специаль-ность

Квали-фикация

Наименование организации

Название курсов (код образовательной программы повышения квалификации)

Дата окончания обучения

Номер аттестата Тема аттестации

Орган, принявший решение об аттестации

Дата и номер протокола

1

2

3

4

5

Прилагаются следующие документы* в отношении каждого работника** (заверенные печатью организации или подписью индивидуального предпринимателя):
1. Копия диплома;

2. Копия документа о профессиональной переподготовке (при необходимости);

3. Копия трудовой книжки;
4. Копия документа о повышении квалификации;

5. Копия документов, подтверждающих прохождение аттестации.

6. Численность работников принимается по требованиям

* указанные документы между собой скреплять или сшивать не требуется

**в случае если квалифицированный сотрудник заявлен организацией на несколько видов работ, в отношении данного сотрудника прилагается только один комплект документов

*** допускается заполнение данной таблицы в отношении нескольких видов работ одной группы, в случае, если требования к кадровому составу идентичны

Подпись уполномоченного лица

________________________ (Должность)

________________ (подпись)

_____________________ (Расшифровка подписи)

М. П.

Дата

Приложение

Саморегулируемая организация

Союз «Строители Ростовской области»

Документы, подтверждающие соответствие индивидуального предпринимателя или юридического лица Требованиям к выдаче свидетельства о допуске к виду или видами работ, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства

Группа видов работ №:

33

указать номер и наименование

Виды работ №:

указать номер и наименование

заполняется в отношении каждого вида работ, отмеченного в приложении к заявлению***

№ п/п

Фамилия имя отчество работников, должность, должность, форма трудовых отношений (постоянная работа, совместительство)

Образование (высш. или среднее проф-ое)

Учебное заведение, которое окончил работник

Диплом

Стаж работы по специаль-ности (лет)

Повышение квалификации

Прохождение аттестации

Наименование

Год окончания

Серия, номер

Специаль-ность

Квали-фикация

Наименование организации

Название курсов (код образовательной программы повышения квалификации)

Дата окончания обучения

Номер аттестата Тема аттестации

Орган, принявший решение об аттестации

Дата и номер протокола

Руководитель

1

Организаторы производства

1

2

3

Прилагаются следующие документы* в отношении каждого работника** (заверенные печатью организации или подписью индивидуального предпринимателя):
1. Копия диплома;