Методическая разработка № 3

ГБОУ ВПО «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой .

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 3

ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

ПО ДИСЦИПЛИНЕ «СТОМАТОЛОГИЯ» РАЗДЕЛ «ПАРОДОНТОЛОГИЯ»

4 КУРС (8 СЕМЕСТР)

(ДЛЯ СТУДЕНТОВ)

ТЕМА: Гингивит. Острый гингивит (К05.0). Хронический гингивит (К05.1). Гингивит язвенный (А69.10). Утолщенный фолликул (гипертрофия сосочка), гипертрофия десны (К06.1). Этиология, патогенез. Роль местных и общих факторов в этиологии гингивита. Распространенность. Патанатомия, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.

ЦЕЛЬ: - научиться диагностировать различные формы гингивита в зависимости от характера воспаления, степени тяжести и распространения процесса.

Воспитательная цель: закрепить правила поведения в клинике терапевтической стоматологии (мед. одежда и обувь, средства защиты, техника безопасности, этика и деонтология).

Формируемые общекультурные компетенции:

способность и готовность анализировать социально значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);

способность и готовность осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8).

Формируемые профессиональные компетенции:

способность и готовность к проведению стоматологических профессиональных процедур (ОК-18);

способность и готовность к проведению диагностики типичных стоматологических заболеваний твердых и мягких тканей полости рта, зубочелюстно-лицевых аномалий у пациентов всех возрастов (ПК-24);

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ:

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: наборы стоматологических лотков с инструментами для приема больных и работы на фантомах; стоматологические пломбировочные материалы; расходные материалы; видеофильмы, тематические больные, тесты, ситуационные задачи; наборы рентгенограмм; презентации для мультимедиа-проектора.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: учебная база кафедры терапевтической стоматологии.

ЛИТЕРАТУРА:

а). Основная литература:

1.  Терапевтическая стоматология: Учебник. Под редакцией проф. . – М.: «Медицинское информационное агентство», 2011. - 798 с.

2.  Терапевтическая стоматология: Учебник в 3 частях. Под ред. . Часть 2. Болезни пародонта. М., 2009. - 224.

3.  Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс]: учебник / и др. Часть 2. Болезни пародонта. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 224 с. - Режим доступа: http://www. studmedlib. ru

б) дополнительная литература

1.  Заболевания пародонта [Электронный ресурс]: атлас /, , и др.; под ред. . - М.: Медицина, 1999. - 328 с. - Режим доступа: http://www. studmedlib. ru

2.  Заболевания пародонта. , - М.: Мед. книга; Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2000. - 162 с.

3.  Заболевания пародонта: атлас /, , и др.; под ред. . - М.: Медицина, 1999. - 328 с

4.  Клинические ситуации с иллюстрациями для итоговой государственной аттестации выпускников медицинских вузов Российской Федерации. Стоматология. Учебно-методическое пособие. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава» и -М» 2008, 221с.

5.  Методы диагностики заболеваний пародонта: учебно-методическое пособие /, – Волгоград, 2007. – 49 с.

6.  Стоматология [Электронный ресурс]: учебник для вузов /Под ред. , - 7-е издание., перераб. и доп., - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 416 с. - Режим доступа: http//www. studmedlib.ru

7.  Стоматология [Электронный ресурс]: учебник для медицинских вузов и последипломной подготовки специалистов / под ред. . 2-е изд., испр. и доп. - СПб.: СпецЛит, 2011. - 487 с. - Режим доступа: http//www. studmedlib.ru

8.  Стоматология. Запись и ведение истории болезни [Электронный ресурс]: учеб. пособие /под ред , . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 157 c. - Режим доступа: http://www. studmedlib. ru

9.  Стоматология. Запись и ведение истории болезни: учебное пособие /под ред. , . - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2012. - 160 с.

10.  Терапевтическая стоматология: национальное руководство /под редакцией проф. , проф. . М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. - 912с.

11.  Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060105 (040400) «Стоматология». В 2х частях. /Под редакцией проф. – М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006, - 368 с.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:

1.  Классификация заболеваний пародонта.

2.  Методы обследования больных с заболеваниями пародонта.

3.  Этиопатогенетические механизмы воспалительных заболеваний пародонта.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

1.  Определение гингивита.

2.  Роль местных и общих факторов в этиологии гингивита. Распространенность гингивита.

3.  Патогенез гингивитов.

4.  Острый гингивит (К05.0): патологическая анатомия, клиника, диагностика.

5.  Хронический гингивит (К05.1): патологическая анатомия, клиника, диагностика.

6.  Гингивит язвенный ( А69.10): патологическая анатомия, клиника, диагностика.

7.  Утолщенный фолликул (гипертрофия сосочка, гипертрофия десны (К 06.1): патологическая анатомия, клиника, диагностика.

8.  Дифференциальная диагностика различных видов гингивита.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ

Гингивитом называют воспаление десны, развивающееся вследствие действия местных и общих факторов без нарушения зубодесневого соединения.

По клинико-морфологическим признакам различают гингивит катаральный, язвенно-некротический и гипертрофический (пролиферативный). По клиническому течению выделяют гингивит острый, хронический и хронический в стадии обострения. Гингивит может быть очаговым или генерализованным.

Диагностические признаки гингивита независимо от его клинико-морфологической формы: преимущественное проявление у детей и подростков, лиц молодого возраста (до 25 лет), хотя заболевание встречается в любом возрасте; преобладание неминерализованных зубных отложений (мягкий налет, пигментированный налет, остатки пищи) и в меньшей степени — зубного камня; легко возникающая кровоточивость при зондировании десневой борозды, кармана нет (кроме гипертрофического гингивита); отсутствие на рентгенограмме признаков деструкции вершин межальвеолярных перегородок; контуры десны изменены в зависимости от клинико-морфологической формы гингивита: отек и инфильтрация при остром и хроническом катаральном, альтерация и некроз при язвенно-некротическом, пролиферация при гипертрофическом гингивите; прямая зависимость между значениями индексов гигиены и гингивитом; очаговая деминерализации эмали в пришеечной области. Общее состояние пациентов при гингивите не нарушено, за исключением острого катарального, обострения хронического катарального и особенно язвенно-некротического гингивита.

К05.0	Острый гингивит
К05.00	Острый стрептококковый гингивостоматит
К05.08	Другой уточненный острый гингивит
К05.09	Острый гингивит неуточненный
К05.1	Хронический гингивит
К05.10	Простой маргинальный
K05.ll	Гиперпластический
К05.12	Язвенный
К05.13	Десквамативный
К05.18	Другой уточненный хронический гингивит
К05.19	Хронический гингивит неуточненный

К 05. 09 Острый гингивит неуточненный (Острый катаральный гингивит).

К 05.10 Простой маргинальный гингивит (Хронический катаральный гингивит).

Под влиянием токсинов микробной бляшки через 3-4 дня развивается первоначальное воспаление, или острый катаральный гингивит. В большинстве случаев пациенты не обращаются к специалистам в связи с кратковременным мало - или асимптоматичным течением острой фазы.

Через 3-4 недели воспаление принимает характер хронического, со всеми клинико-морфологическими признаками и переходит в хронический катаральный гингивит.

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО КАТАРАЛЬНОГО ГИНГИВИТА

Порядок обследования	Диагностические признаки	Патогенетическое обоснование и способы выявления
ЖАЛОБЫ	Кровоточивость десны при чистке зубов	Следствие нарушения микроциркуляции, образования биологически активных веществ (гистамин, серотонин, простагландин Е), повышения сосудисто-тканевой проницаемости; увеличения количества функционирующих расширенных кровенаполненных капилляров
Неприятный запах изо рта	Неприятный запах изо рта (галитоз) появляется в связи с анаэробным расщеплением белка микробного налета, остатков пищи с образованием летучих соединений серы (сероводород и др.)
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ	Острая вирусная инфекция	Острые вирусные инфекции, способные вызвать повреждение сосудов, могут предрасполагать к развитию воспаления.
Редкое обращение к стоматологу (только при появлении боли в зубах)	Отсутствие регулярного наблюдения у стоматолога (не реже 1 раза в полгода), создает риск поражения зубов кариесом и развития воспалительной патологии пародонта.
Возможны стрессовые ситуации	Психоэмоциональный стресс способствует повышению уровня свободных радикалов кислорода, повреждающих
Преимущественно углеводистая и жирная пища с недостатком овощей и фруктов	Недостаток овощей и фруктов ведет к плохому очищению зубов, недостатку витаминов, особенно С и группы В, что способствует повышению сосудистой проницаемости и увеличивает риск развития воспаления в десне.
Недостаточное самоочищение зубов	Неадекватная гигиена рта способствует накоплению на поверхности зубов микробной бляшки и развитию пародонтопатогенной микрофлоры.
РАЗВИТИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ	Гингивит начинается незаметно, без боли или неприятных ощущений. Кровоточивость десны бывает редко, преимущественно в зимне-весенний период, и спонтанно исчезает. Гингивит наблюдается у детей, подростков, лиц молодого возраста.	Ранние признаки гингивита можно выявить только при: — внимательном осмотре десны (гиперемия отдельных десневых сосочков); — зондировании десневой борозды; — установлении симптома кровоточивости при вертикальном зондировании; — витальном окрашивании десны раствором Шиллера - Писарева; — регистрации гигиенического статуса
Без лечения явления воспаления нарастают: кровоточивость десны становится постоянной и возникает не только при чистке зубов, но и при употреблении твердой пищи. Край десны гиперемирован, цианотичен.	Клинически диагностируемый гингивит — результат дальнейшего развития воспаления в десне. Усиление кровоточивости связано с микробной инвазией, резким повышением сосудисто-тканевой проницаемости, выходом плазменных белков в стенки сосудов и периваскулярно; васкулиты, расширение венозной части капилляра, флебэктазия — цианоз.
ВНЕШНИЙ ОСМОТР	Конфигурация лица не изменена, регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.	Вне стадии обострения в очаге хронического воспаления формируется клеточный барьер, а реакция лимфатической системы на присутствие патогена минимальна
Зубы часто не поражены кариесом. Много мягкого и пигментированного налета на поверхности зубов, зубной камень на оральной поверхности передних зубов нижней челюсти.	Микробный зубной налет и камень способствуют травме десны, воздействию продуктов распада и жизнедеятельности пародонтопатогенной микрофлоры, микробной инвазии.
Десневые сосочки и свободная десна гиперемированы, с циа - нотичным оттенком, отечны. При зондировании десневой борозды возникает кровоточивость. Клинический карман отсутствует. Можно отметить обнажение корней зубов у пожилых людей. Патологическая подвижность зубов отсутствует. Гноетечения нет. Боль бывает редко.	Сосудисто-тканевая проницаемость повышена. Венозная часть капилляров расширена. При дегрануляции тучных клеток выделяются простагландины, провоспалительные цитокины (ИЛ—1, ФНО), серотонин, гистамин, гепарин и другие биологически активные вещества, способствующие вазодилатации, венозному застою, изменению тонуса сосудов. Вертикальное зондирование пародонта, составление пародонтограммы.
ИНДЕКСНАЯ ОЦЕНКА ПАРОДОНТА	Микробная бляшка и зубной камень	Индексы гигиены рта: OHI-S более 0,7 балла; API более 25 %
Симптом кровоточивости десны положительный	Индекс кровоточивости десневой борозды S BI более 10 %
Симптомы гиперемии и отека десны	Индекс ПМА более нуля; Проба Шиллера-Писарева — окраска коричневого цвета десневых сосочков и края десны.
Симптомы воспаления пародонта	Пародонтальный индекс PI 0,2 балла и более, но не выше 3,0 баллов
ДОПОЛНИТЕЛЬ-НЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ Рентгенологическое исследование	Симптомы воспаления, установленные в ходе осмотра и инструментального исследования пародонта	Ортопантомография, панорамная рентгенография, контактная внутриротовая рентгенография: целостность кортикальных пластин на вершинах межальвеолярных перегородок не нарушена, высота сохранена
Определение количества десневой жидкости	0,5— 1,0 мм2 (при измерении площади окрашивания полоски фильтровальной бумаги)
Реопародонтография	Нарушение тонуса сосудов, снижение их эластичности и венозный застой
Полярография	Повышается потребность пародонта в кислороде, но его полной утилизации не происходит
Гнатодинамометрия	Показатели остаются в пределах нормальных значений
Эхоостеометрия	Плотность альвеолярной кости не меняется
Биомикроскопия	Увеличение диаметра и количества функционирующих капилляров
Микробиологическое исследование	Снижение доли стрептококков, увеличенное количество факультативных и анаэробных актиномицетов, грамот - рицательных кокков, спирохеты, подвижные палочки
Клинические анализы крови и мочи		При хроническом катаральном гингивите изменений нет
Консультация эндокринолога, терапевта, других специалистов	Симптомы воспаления, установленные в ходе осмотра и инструментального исследования пародонта	Выявление сопутствующей патологии, координированное лечение болезней пародонта и сопутствующих заболеваний

К 06.1 Утолщенный фолликул (гипертрофия сосочка), гипертрофия десны (К 06.1).

К06.1	Гипертрофия десны
К06.10	Фиброматоз десны
К06.18	Другая уточненная гипертрофия десны
К06.19	Гипертрофия десны неуточненная

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГИПЕРТРОФИЧЕСКОГО ГИНГИВИТА

Порядок обследования	Диагностические признаки	Патогенетическое обоснование и способы выявления
ЖАЛОБЫ	Необычный вид десны, её увеличение	Преобладание процессов пролиферации в реакции хронического воспаления десны, увеличение количества фибробластов, образование коллагена, огрубение коллагеновых волокон.
Гиперемия, отек, кровоточивость десны, увеличение десневых сосочков	Расширение сосудов микроциркуляторного русла, повышение сосудисто-тканевой проницаемости, отек десны вследствие действия производных арахидоновой кислоты (простагландины Е, F2a, тромбоксан и др.).
Боль при приеме пищи	Боль в результате сдавления нервных окончаний отечной тканью, действия кининов (брадикинин и др.).
АНАМНЕЗ	Дети в препубертатном (8— 14 лет) и пубертатном (14— 18 лет) периоде	Гормональный дисбаланс. Влияние гормонов развивающейся половой системы на эпителий десны
Беременные	Разрастание десны при гестозе, дефиците витаминов, неудовлетворительной гигиене полости рта на фоне предшествовавшего катарального гингивита. После родов возможно уменьшение или исчезновение гипертрофии десны.
Прием лекарственных препаратов (противосудорожные, цитостатики, контрацептивы)	Побочное действие препаратов
Глубокий прикус, тесное положение зубов	Длительное действие слабого раздражителя. Явления ишемии, нарушение кровообращения, гипоксия, затрудненная гигиена полости рта.
РАЗВИТИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ	Гипертрофический (пролиферативный) гингивит развивается на фоне ранее существовавшего катарального воспаления. Кровоточивость десны во время чистки зубов в течение длительного времени	Гормональные нарушения. Увеличение содержания кор-тизола в слюне у детей свидетельствует о нарушении в системе гипофиз—кора надпочечников на разных стадиях полового созревания
Беременность	Осложнения беременности (гестоз), увеличение продукции эстрогенов, дефицит витаминов и другие причины.
ВНЕШНИЙ ОСМОТР	Конфигурация лица не изменена, регионарные лимфатические узлы безболезненны, открывание рта свободное	Гипертрофический гингивит в хронической стадии не сопровождается выраженной системной реакцией.
ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА	Гиперемия и отек десны при отечной форме; гипертрофия десны, клинический карман (ложный), зубные отложения; глубокое резцовое перекрытие, дистопия и тесное положение зубов; ятрогенные раздражающие факторы.	Нарушение микроциркуляции: ишемия, гипоксия, затрудненное очищение зубов и накопление микробного налета; компенсаторная реакция организма на постоянное действие раздражающего агента, выражающаяся в пролиферации тканей при повышенной нагрузке.
Десневые сосочки деформированы, увеличены. При фиброзной форме они бледно-розового цвета, явления гиперемии и отека отсутствуют, «ложный карман»	Гиперплазия и вегетация эпителия, фиброз стромы. Процессы гипертрофии, пролиферации десны не сопровождаются выраженными изменениями микроцир-куляторного русла
При отечной форме выраженная кровоточивость десны при зондировании, артериальная и венозная гиперемия	Расширение сосудов микроциркуляторного русла, особенно венозного колена. Повышена сосудистая проницаемость, отмечается отек стромы.
Рентгенография	Пролиферация десны, признаки воспаления	Воспалительной резорбции альвеолярной кости на вершинах межальвеолярных перегородок нет

А 69.10 Гингивит язвенный

ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОГО ГИНГИВИТА

Порядок обследования	Диагностические признаки	Патогенетическое обоснование и способы выявления
ЖАЛОБЫ	Боль в десне, затрудняющая прием пищи и речь. Слабость, головная боль, повышенная температура тела, отсутствие аппетита.	Боль вызвана нарушением целостности десны вследствие некротического распада ткани, раздражением нервных окончаний, выделением биологически активных веществ. Затруднения при приеме пищи, расстройство общего состояния вызваны явлениями интоксикации.
Неприятный запах изо рта (галитоз)	Преобладание анаэробной флоры, образование летучих соединений серы в процессе анаэробной утилизации белков.
АНАМНЕЗ	Болеют лица обоего пола, преимущественно молодого возраста. Имеют значение неудовлетворительный уход за полостью рта, нервное перенапряжение, стресс, недостаток витаминов в пище. Курение, злоупотребление алкоголем способствуют развитию заболевания. Кровоточивость десны в течение нескольких лет.	Неудовлетворительный уход за полостью рта, неполноценное питание, эмоциональный стресс снижают защитные силы организма (неспецифическая и иммунная резистентность), способствуют инфицированию полости рта. Отсутствие своевременного лечения катарального гингивита.
РАЗВИТИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ	Язвенно-некротический гингивит развивается на основе катарального воспаления десны (рис. 102). Катаральное воспаление переходит в некротическое с преобладанием явлений альтерации при переохлаждении, вирусных, инфекционных и других заболеваниях, эмоциональном стрессе, неполноценном питании и др.	Длительное существование катарального воспаления десны создает условия для распространения воспаления, его обострения с явлениями отека, альтерации и некроза ткани десны. Явления дисбактериоза в полости рта. Сапрофитные формы бактерий приобретают патогенность. Анаэробы создают условия для гнилостного распада ткани. Резко снижается резистентность организма и тканей пародонта к воздействию бактерий и других раздражителей.
ВНЕШНИЙ ОСМОТР	Землистый цвет кожи лица, слабость, субфебрильная температура тела, адинамия. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны.	Резко выраженная интоксикация организма
ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА	Обилие мягкого налета на всех зубах, полость рта не санирована. В первый день заболевания отмечается обильная саливация, затем слюна становится вязкой. Межзубный сосочек, свободная десна серого цвета, покрыта некротическим налетом, который легко снимается и обнажается изъязвленная кровоточащая поверхность (рис. 103,104). Гнилостный запах изо рта. Язык обложен на всем протяжении плотным беловато-серым налетом. Очаги некроза часто обнаруживаются в ретромолярной области.	Создаются условия для инфицирования полости рта. В развитии язвенно-некротического процесса ведущая роль принадлежит фузобактериям и спирохетам. Выражены микроциркуляторные расстройства, метаболические сдвиги. Повышена сосудисто-тканевая проницаемость. Явления гипоксии, венозный застой.
ДОПОЛНИТЕЛЬ-НЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ Рентгенологическое исследование	Симптомы воспаления пародонта	При воспалении только десны на рентгенограмме признаки воспалительной деструкции альвеолы могут отсутствовать (рис. 101). Когда происходит полное разрушение зубодесневого соединения или некротические изменения сопровождают пародонтит, выявляется деструкция костной ткани.
Бактериоскопическое исследование	В соскобе с язвенной поверхности (на границе с неповрежденной десной) определяется смешанная микрофлора с преобладанием фу - зобактерий и спирохет на фоне элементов воспаления.	Анаэробы (фузобактерии и спирохеты) обусловливают преобладание некротического распада десны и вследствие этого гнилостный запах изо рта.
Цитологическое исследование	Соскоб с поверхности язвы (после удаления некротического налета). Преобладают нейтрофильные лейкоциты в стадии распада, фагоцитирующие нейтрофилы, лимфоциты почти не встречаются.	Картина неспецифического воспаления
Клинический анализ крови	Признаки интоксикации организма, некротические поражения слизистой оболочки рта.	У некоторых больных увеличение числа лейкоцитов до верхней границы нормы (8000—9000 10 /л и более 10000—11000 10 / л ) , небольшое увеличение моноцитов и лимфоцитов. Нечасто бывает повышение СОЭ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ГИНГИВИТОВ

1. Различные виды гингивита необходимо дифференцировать между собой (катаральный, гипертрофический, язвенный).

2. Хронический генерализованный катаральный гингивит легкой степени тяжести с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести.

Дифференциально-диагностическими критериями являются нарушение зубо-десневого прикрепления, наличие кармана, подвижности зубов, оголение шеек и корней зубов, рентгенологические изменения в пародонте при пародонтите.

3. Язвенный гингивит – с изменением десны при заболеваниях крови (лейкоз, агранулоцитоз).

Общие признаки: молодой возраст больных, изменениям десны предшествует острое инфекционное заболевание (грипп, ангина и т. п.), симптомы интоксикации (слабость, недомогание, повышение температуры тела), язвенно-некротические изменения десны.

Отличительные признаки: кровоизлияния на слизистой оболочке полости рта, спонтанная кровоточивость десны, генерализованный лимфаденит, клинический анализ крови при остром лейкозе (незрелые элементы крови, увеличение количества лейкоцитов, анемия), при агранулоцитозе (лейкопения, нейтропения, вплоть до полного исчезновения гранулоцитов, анемия и тромбопения).

4. Язвенный гингивит с висмутовым и свинцовым гингивитом.

Общие признаки: боль в десне, язвенно-некротические поражения десны, общие нарушения; бактериоскопически – фузоспирохетоз.

Отличительные признаки: при интоксикации свинцом появляется характерная серая кайма по краю десны, развивается асептичесий некроз вследствие нарушения кровоснабжения (отложения свинца в стенках сосудов). В анамнезе - контакт со свинцом (рабочие типографии, горнорудная промышленность и т. д.), характерные общие нарушения организма: периферические неврозы, параличи, свинцовая колика.

Близкие к описанным изменения десны наблюдаются у больных, принимающих висмутовые препараты (бийохинол, бисмоверол), а также при интоксикации висмутом. Вследствие отложения в десне сульфида висмута, образуется серовато-черная кайма.

5. Язвенный гингивит с заболеваниями слизистой оболочки полости рта (сифилис, МЭЭ, герпетический стоматит), со СПИД.

6. Гипертрофический гингивит отечной формы и фиброзной формы между собой.

7. Гипертрофический гингивит с фиброматозом дёсен.

Общие признаки: разрастание десны в области различных зубов.

Различие: при фиброматозе гипертрофический процесс охватывает слизистую оболочку альвеолярного отростка одной или обеих челюстей, как с вестибулярной, так и с оральной поверхности.

Фиброматоз – доброкачественное новообразование, источник роста – соединительная ткань, не является образованием воспалительного характера.

8. Гипертрофический гингивит необходимо дифференцировать с гиперплазией десны при лейкозе. Гиперплазия десны возможна при лейкозе в 5% случаев (наряду с увеличением миндалин и т. д.) и представляет собой специфические инфильтраты.

При диагностике следует учитывать внезапность начала гипертрофического процесса, быстрое увеличение объема десны. При этом отмечаются признаки основного заболевания: повышение температуры тела, слабость, увеличение лимфатических узлов. Анализ крови позволяет подтвердить диагноз.

9.  При очаговом гипертрофическом гингивите следует иметь в виду эпулис. Эпулис относится к доброкачественным новообразованиям. Определяется преимущественно у взрослых – при беременности. Локализация – в переднем отделе альвеолярного отростка. Имеет синюшно-багровый цвет и располагается на широком основании или ножке. Возможны явления остеопороза костной ткани альвеолярного отростка в зоне локализации образования.

Тестовый контроль знаний

1. Гингивит - это заболевание:

1)  воспалительное

2)  воспалительно-дистрофическое

3)  дистрофическое

4)  инфекционное

5)  опухолевидное

2.При катаральном гингивите количество десневой жидкости:

1)  увеличивается

2)  уменьшается в 2 раза

3)  уменьшается в 4 раза

4)  не изменяется

3. На рентгенограмме при гипертрофическом гингивите резорбция межальвеолярной перегородки:

1)  отсутствует

2)  на 1/3 длины корня зуба

3)  на 1/2 длины корня зуба

4)  на 2/3 длины корня зуба

5)  на 3/4 длины корня зуба

4. На рентгенограмме при катаральном гингивите резорбция межальвеолярной перегородки:

1) на 1/3 длины корня зуба

2)  на 1/2 длины корня зуба

3)  на 2/3 длины корня зуба

4)  на 3/4 длины корня зуба

5)  отсутствует

5. На рентгенограмме при остром язвенно-некротическом гингивите резорбция межальвеолярной перегородки:

1)  на 1/3 длины корня зуба

2)  на 1/2 длины корня зуба

3)  на 2/3 длины корня зуба

4)  на 3/4 длины корня зуба

5)  отсутствует

6. Катаральный гингивит легкой степени включает воспаление десны:

1) папиллярной

2)  папиллярной и маргинальной

3)  маргинальной и альвеолярной

4)  альвеолярной, маргинальной и папиллярной

5)  папиллярной и альвеолярной

7. Количественную выраженность катарального гингивита можно определить с помощью индекса:

1)  ПМА

2)  Грина-Вермильона

3)  пародонтального

4)  CPITN

5)  верно 2) и 3)

8. Катаральный гингивит средней степени тяжести включает воспаление
десны:

1)  папиллярной

2)  папиллярной и маргинальной

3)  маргинальной и альвеолярной

4)  альвеолярной, маргинальной и папиллярной

5)  папиллярной и альвеолярной

9. Воспаление десны - характерный признак:

6)  пародонтоза

7)  пародонтита

8)  паротита

9)  фиброматоза десны

10)верно 3) и 4)

10. Наличие ложного десневого кармана характерно для:

1)  пародонтита

2)  пародонтоза

3)  гипертрофического гингивита

4)  катарального гингивита

5)  язвенно-некротического гингивита

11. Ранним клиническим признаком воспаления в десне является:

1)  деформация десневых сосочков

2)  карман до 3 мм

3)  карман 4 мм.

4)  кровоточивость при зондировании

5)  карман 5 мм и более

12. Клинические признаки хронического катарального гингивита:

1)  кровоточивость при зондировании папиллярной и маргинальной десны

2)  поддесневой зубной камень

3)  карманы до 5 мм

4)  обнажение корней

5)  некроз десневого сосочка

13. Клинический признак гипертрофического гингивита отечной формы:

1)  разрастание неизмененной в цвете десны

2)  деформация и отек десневых сосочков

3)  отсутствие кровоточивости

4)  участки некроза папиллярной десны

5)  участки некроза маргинальной десны

14. Клинический признак гипертрофического гингивита фиброзной формы:

1)  кровоточивость десны при чистке зубов и откусывании пищи

2)  разрастание не измененной в цвете десны

3)  резкая гиперемия и отек десневых сосочков

4)  боль при жевании

5)  участки некроза маргинальной десны

15. Катаральный гингивит дифференцируют с:

1)  пародонтитом

2)  фиброматозом

3)  пародонтозом

4)  герпетическим гингивостоматитом

5)  гингивитом Венсана

16. Гипертрофический гингивит фиброзной формы дифференцируют с:

1)  парадонтозом

2)  гингивитом Венсана

3)  эпулисом

4)  герпетическим гингивостоматитом

5)  пародонтитом

Ситуационные задачи

№ 1.

18 лет обратился к стоматологу с жалобами на резкую боль в полости рта, неприятный запах изо рта, общую слабость, головную боль, повышенную температуру тела 38,6 градусов. Болен 3 дня. При внешнем осмотре: бледные кожные покровы. При пальпации: регионарные лимфатические узлы увеличенные, болезненные, подвижные. Гнилостный запах изо рта. В полости рта: неудовлетворительная гигиена, обильный наддесневой зубной камень, гиперемия, некроз межзубных сосочков, десневого края вокруг зубов 1.1, 1.2, 1,3, 2.1, 2.2, 2.3, кровоточивость и резкая болезненность десны при прикосновении инструментом.

Задания.

1.  Поставьте предварительный диагноз.

2.  Назовите дополнительные методы обследования для уточнения диагноза.

3.  Проведите дифференциальную диагностику.

№ 2.

19 лет, обратилась с жалобами на кровоточивость и разрастание десны в области передних зубов нижней челюсти, неудовлетворительный внешний вид при улыбке и разговоре. Впервые заметила кровоточивость десны 5 лет назад, последние 3 года изменилась форма десны, появилось ощущение дискомфорта. В поликлинике по месту жительства врач порекомендовал пользоваться мягкой зубной щеткой, полоскать полость рта настоями трав. Состояние ухудшилось: кровоточивость десны усилилась. В детстве перенесла ветряную оспу и другие детские инфекции, в настоящее время считает себя практически здоровой. При внешнем осмотре отделы лица симметричные, поднижнечелюстные лимфатические узлы пальпируются, безболезненны. Осмотр полости рта: зубные ряды интактны, скученность зубов в переднем отделе нижней челюсти. На зубах обильный мягкий налет. На язычной поверхности резцов и клыков нижней челюсти зубной камень. Цианоз десневых сосочков и края десны у передних зубов нижней челюсти. Десневые сосочки отечны, перекрывают коронки зубов на 1/3, при зондировании отмечается кровоточивость десны; клинический карман 4—5 мм; зубодесневое соединение не нарушено. В остальных отделах челюстей десна без изменений.

Задания.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Назовите возможные этиологические факторы данного заболевания.

3. Назовите дополнительные методы обследования для уточнения диагноза.

4. Проведите дифференциальную диагностику.

Ролевая игра – моделирование клинической ситуации для закрепления усвоения темы «Гингивит. Острый гингивит (К 05.0). Хронический гингивит (К 05.1). Гингивит язвенный (А 69.10). Утолщенный фолликул (гипертрофия сосочка), гипертрофия десны (К 06.1). Этиология, патогенез. Роль местных и общих факторов в этиологии гингивита. Распространенность. Патанатомия, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика».

Группа студентов распределяется по ролям:

1-й студент – «пациент» (обратился в клинику с жалобами, характерными для одной из форм гингивитов);

2-й студент – «медрегистратор» (знание и умение заполнять медицинскую документацию на стоматологического пациента);

3-й студент – «врач стоматолог-терапевт» (умение собрать жалобы и доложить результаты основных методов обследования при данной клинической ситуации);

4-й студент - «врач-рентгенолог» (данные рентгенологического обследования при данной клинической ситуации).

Методические рекомендации составила ассистент кафедры терапевтической стоматологии