Апликационна форма

АПЛИКАЦИОННА ФОРМА

За всеки клиничен случай се попълва отделна апликационна форма.

Моля, преди да попълните този формуляр, запознайте се с регламента за участие
в конкурса на

Информация за вашата кандидатура в конкурса

Участвам с клиничен случай в категория:

ПРИЛОЖЕНА Е СЛЕДНАТА ДОКУМЕНТАЦИЯ:

1)  Кратко описание на случая на български език
(не повече от една страница, формат А4, с размер на шрифта 12 пункта).

2)  Кратко описание на случая на английски език
(не повече от една страница, формат А4, с размер на шрифта 12 пункта).

3)  Следния дигитален фотоматериал:

Име на папка*	Брой файлове	Допълнителна информация (ако е необходимо)
Predi
Po_vreme
Sled

*Имената на файловете с цифрови изображения се съставят в хронологичен ред, като всяка снимка трябва да носи вашата фамилия по следния начин: Ivanov_01, Ivanov_ 02, Ivanov_ 03, и пр.

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ЗЪБОТЕХНИК/ЗЪБОТЕХНИЧЕСКА ЛАБОРАТОРИЯ (ако има такива)

Име
Адрес
Телефон
Email

ЛИЧНА ИНФОРМАЦИЯ

Трите имена
Адрес
Дата на раждане
Телефон
E-mail
Хобита и интереси

НАСТОЯЩА ПРАКТИКА (не се попълва от студенти)

Име на клиниката
Адрес
Телефон
Е-mail

ОБРАЗОВАНИЕ (студентите да попълнят името на Университета, в който учат + курсът, в който са)

Година на завършване	Университет	Специалност

ПРОФЕСИОНАЛЕН ОПИТ (не се попълва от студенти)

Брой години професионален опит

ПРОФЕСИОНАЛНО РАЗВИТИЕ И ИНТЕРЕСИ (не се попълва от студенти)

Кратка професионална биография

Моля, опишете накратко вашите основни постижения, награди (ако имате такива) и значими курсове, които сте посещавали. Посочете област/специалност, в която са фокусирани вашите професионални интереси (max 300 думи).

Долуподписаният,

 

(име, презиме, фамилия)

декларирам,

че подаденият от мен снимков материал, с който участвам в този конкурс, представлява фотодокументиран създаден от мен случай; че пациентът, с чийто случай кандидатствам, ми е дал своето съгласие снимка на лицето му да бъде представяна в общественото пространство;

и отстъпвам

на организаторите на конкурса правото на използване на моя фотодокументиран случай, който в резултат на участието си в конкурса е подбран за:

1.  публикация в медиите, отразяващи конкурса;

2.  публикуването му в интернет страницата на конкурса за популяризиране на конкурса, без ограничение на срока за ползване;

3.  архивирането му във фонда на конкурса, както и за публикуването му в презентационна брошура/каталог на конкурса без ограничение на срока на ползване;

4.  популяризиране приноса на организаторите в подпомагане развитието на денталната медицина в България.

Информацията в този документ ще бъде използвана, за да кандидатствате в конкурса „Усмивка на годината“. Вашите лични данни ще бъдат съхранявани внимателно в архива на организатора съгласно българските законови рамки.

Запознат съм с правилата за участие в конкурса, посочени в регламента и в този формуляр, и ги приемам.

Дата Име

Моля, изпращайте вашите кандидатури на електронен носител (CD, DVD, USB Flash drive)
в срок до 11 април 2016 г. на адрес:

София 1421, ул. „Крум Попов“ 56–58, ет. 3, betahaus, „Дентал Трибюн България“ ЕООД.
За повече информация:

БЛАГОДАРИМ ВИ ЗА УЧАСТИЕТО!

*

Дентал Трибюн България EООД, София 1421, , 02/ 963 00 09, www. Маркет Тренд ООД, София 1164, , 02/ 961 62 63, www.

Организаторите на конкурса не носят отговорност за достоверността на подадената информация във формуляра за участие.

Дентал Трибюн България EООД, София 1421, , 02/ 963 00 09, www. Маркет Тренд ООД, София 1164, , 02/ 961 62 63, www.

dental-tribune.net