До

Частен съдебен изпълнител

Росен Русев рег. № 000

гр. Шумен, ул. “Съединение” № 000, ет.2

И С К А Н Е

от..................................................................................................................................

(трите имена или наименование)

ЕГН/ЕИК...................................

с адрес/седалище и адрес на управление: ......................................................................

..............................................................................................................................................

(град, ж. к., ул., бл., вх., ет., ап.)

представлявано от..............................................................................................................

(попълва се за юридически лица)

тел: …………………… e-mail: ……………………………………….………….

чрез пълномощника си.......................................................................................................

(трите имена или наименование)

Г-н Частен съдебен изпълнител,

Моля да ми бъде издадена справка от ЦРД за наличие или липса на изпълнителни дела:

- против мен;

- против представляваната от мен фирма;

- против мен и представляваната от мен фирма.

(ненужното се зачерква)

Приложение:

1.  Банков документ за платена такса.

2.  Копие от лична карта.

3.  Копие от пълномощно.

4.  .............................................................................................................

…………… 2016 г. С уважение:.......................................................

гр. Шумен (подпис)

Получих исканото удостоверение днес.................................................................................

Подпис:

(.................................................................)