ОШСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА "БИОХИМИИ, ПАТОФИЗИОЛОГИИ И ФАРМАКОЛОГИИ"
УТВЕРЖДАЮ
зав. кафедрой доцент
______________
"_____" _______________ 20__ г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ обучающихся
к внеаудиторной самостоятельной работе
РАЗДЕЛ: ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ
ТЕМА: ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ.
Разработал: ст. преподаватель
Методическое указание утверждено на заседании кафедры
____ ______________ 20__г. Протокол № ____
ОШ
Тема занятия: Экстремальные состояния.
Форма работы: Подготовка к практическим занятиям.
Вопросы для самоподготовки:
1. Шок. Определение. Этиология. Виды шока.
2. Общий патогенез шоковых состояний (основные патогенетические звенья шока).
3. Стадии шока. Гомеостатические механизмы кровообращения в стадии компенсации. Нарушения микроциркуляции на разных стадиях шока.
4. Понятие о централизации кровообращения. Биологический смысл и патогенетическое значение этого феномена.
5. Понятие о гипоперфузии. Патогенетическая роль резистивных и емкостных сосудов при шоке.
6. Патогенетические сходства и различия отдельных видов шока.
7. Значение реактивных свойств организма в патогенезе и исходе шока.
8. Гипоксия и патохимия "шоковой клетки". Нарушения энергетики, биомембран, кислотно-щелочного равновесия.
9. Изменения функции органов и систем в различные стадии шока (нейро-эндокринная система, сердце, почки, печень, легкие, мозг).
10. Гиперцитокинемия и эндотелиальные факторы в патогенезе полиорганной недостаточности при шоковых состояниях.
11. Принципы патогенетической терапии в различные стадии шока, воздействие на макро - и микроциркуляцию, эндотоксемию.
12. Коллапс. Определение. Механизмы развития. Этиопатогенетические отличия от шока.
13. Виды комы. Этиология и патогенез коматозных состояний. Стадии комы.
Перечень практических умений
1. Уметь различить экстремальные и. терминальные состояния по критериям: выраженность специфики причинного фактора, специфика звеньев патогенеза, эффективность адаптации, обратимость, эффективность лечения.
2. Уметь определить стадию шока анализируя изменения показателей функционирования основных органов и систем.
Рекомендации к УИРС:
1. Оформление альбома с учетом соответствующих заданий по теме, используя учебную и методическую литературу.
2. Овладеть методами творческого использования программного материала по данной теме с помощью решения проблемных задач.
Самоконтроль по тестовым заданиям:
1. Укажите состояние, которое относят к экстремальным:
а) иммуно-дефицитные состояния
б) уремическая кома
в) гипергидратаци
г) гиперволемия
Правильный ответ: б.
2. Ведущие звенья патогенеза шока: а) снижение объема циркулирующей крови; б) снижение выброса катехоламинов; в) повышение проницаемости стенки сосудов; г) гипоксия периферических тканей; д) выделение биологически активных веществ ишеминизированной тканью в кровь; е) увеличение венозного возврата к сердцу. Укажите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в, г;
2) а, б, в, е;
3) а, в, г, д;
4) б, в, г, д;
5) б, г, д, е.
Правильный ответ: 3
3. Кровоснабжение какого органа поддерживается, в первую очередь, благодаря централизации кровообращения при кардиогенном шоке?
1) головного мозга;
2) кишечника;
3) печени;
4) почек;
5) скелетных мышц.
Правильный ответ: 1
4. Какое осложнение не характеризует затяжное течение постгеморрагического коллапса?
1) недостаточность печени и почек;
2) надпочечниковая недостаточность;
3) лейкемоидная реакция;
4) гипоксическая кома;
5) ДВС-синдром.
Правильный ответ: 3
5. Наиболее частым осложнением травматического шока у больных множественными травмами является:
а) жировая эмболия
б) травматический рабдомиолиз (краш-синдром)
в) инфекции
Правильный ответ: в
6. Выберите проявления, характеризующие эректильную фазу шока:
а) ослабление эффектов симпатоадреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем
б) тахикардия, артериальная гипотенэия
в) двигательное и речевое возбуждение
г) уменьшение сердечного выброса
д) депонирование крови
е) уменьшение венозного возврата к сердцу
Правильный ответ: в.
7. Выберите проявления, характеризующие торпидную фазу шока:
а) ослабление эффектов симпато-адреналовой и гипофизарно - надпочечниковой систем
б) тахикардия, артериальная гипертензия
в) двигательное и речевое возбуждение
г) увеличение сердечного выброса
д) полиурия
е) гиперрефлексия
Правильный ответ: а.
8. Какие изменения со стороны нервной и эндокринной систем характерны для эректильной стадии шока?
а) активация симпато-адреналовой и гипоталамо-гипофизарной систем
б) снижение активности симпато-адреналовой и гипоталамо-гипофизарной систем
е) заторможенность пациента
ж) гипорефлексия
Правильный ответ: а.
9. Какие изменения со стороны нервной и эндокринной систем характерны для торпидиой стадии шока?
а) активация симпато-адреналовой системы
б) снижение активности симпато-адреналовой системы
в) активация гипоталамо-гипофизарной системы
г) снижение активности гипоталамо-гипофизарной системы
д) гипорефлексия
е) возбуждённость пациента
ж) заторможенность пациента
з) гиперрефлексия
Правильный ответ: б, г, д, ж
10. Развитие гипотонии при травматическом шоке обусловлено (ГЭК):
а) снижением ударного объема сердца
б) депонированием крови во внутренних органах
в) увеличением тонуса периерических сосудов
г) угнетением сосудодвигательного центра
д) тахикардией
Правильный ответ: а, б, г
11. Выберите правильное утверждение:
а) кома всегда развивается постепенно,
последовательно проходя несколько стадий расстройств сознания
б) кома может развиться "молниеносно", без выраженной стадийности
Правильный ответ: б
12. Причиной комы могжет быть:
а) аутоинтоксикация продуктами метаболизма и распада веществ
б) внеклеточная гипергидратация
в) нормоосмолярная гиперволемия
г) гиполипидемия
Правильный ответ: а.
13. Укажите возможную причину развития коллапса:
а) распространенное артериоло-венулярное шунтирование крови
б) снижение венозного возврата крови
в) полицитемическая гиперволемия
г) олигурия
Правильный ответ: б.
14. Укажите вид коллапса по механизму его развития:
а) вазодилятационный
б) гиперволемический
г) вазоконстрикторный
Правильный ответ: а.
15. Укажите фактор токсемии при травматическом шоке:
а) снижение гистамина, ацетилхолина
б) избыток лизосомальных ферментов
в) гипернатриемия
г) гипергликемия
д) гипокалиемия
Правильный ответ: б.
Самоконтроль по ситуационным задачам:
1. 45 лет, доставлена в приемный покой больницы с размозжением обеих голеней через 20 мин после того, как попала под трамвай. Больная резко возбуждена, громко жалуется на боль, АД 150/100 мм. рт. ст. (120/70мм. рт. ст.), пульс 70 в мин (60-80 в мин), но затем состояние больной стало быстро ухудшаться, развилась депрессия, кожные покровы стали бледными, появился липкий пот, АД снизилось до 70/40 мм. рт. ст., пульс стал 110 в мин дыхание частое и поверхностное. Через 50 мин, несмотря на переливание крови, АД снизилось до 50/0 мм. рт. ст, пульс участился до 120 в мин. Больной произвели внутриартериальное нагнетание 250 мл крови в лучевую артерию, что привело к быстрому подъему АД до 110/ 80 мм рт. ст.
Вопросы:
1. Какое состояние развилось у пациента в результате травмы? На какой стадии его развития находится пациент?
2. Каковы возможные варианты дальнейшего развития этого состояния у данного пациента?
3. Каков патогенез дыхательных и циркуляторных расстройств у пациента?
4. Какие методы неотложной терапии необходимо проводить для "выведения" пациента из этого состояния?
2. У мужчины 28 лет множественные переломы костей конечностей и ушибы туловища в результате автомобильной катастрофы. В стационар доставлен через 1 час после травмы в тяжелом состоянии: сознание спутанное; он бледен, покрыт "холодным" липким потом; зрачки узкие со слабой реакцией на свет; дыхание редкое, поверхностное; тоны сердца приглушены; пульс едва прощупывается; артериальное давление 60/40 мм. рт. ст. (120/70 мм. рт. ст.); признаков наружной или внутренней кровопотери нет.
Вопросы:
1. Какое состояние развилось у пациента в результате травмы? На какой стадии его развития находится пациент?
2. Каковы возможные варианты дальнейшего развития этого состояния у данного пациента?
3. Каков патогенез дыхательных и циркуляторных расстройств у пациента?
4. Какие методы неотложной терапии необходимо проводить для "выведения" пациента из этого состояния?
3. В инфекционную клинику поступил больной К., 36 лет, с клинической картиной пищевой токсикоинфекции, жалобами на многократную рвоту и профузный понос. Показатели гемодинамики: АД 70/50 мм. рт. ст. (120/70 мм. рт. ст.), МОС - 3 л/мин (5-6 л/мин), ЦВД-40 мм. вод. ст. (N 60-120 мм. вод. ст.).
Анализ крови : эритроциты 7,5×1012/л (N 4,5-5,3×1012 /л), Нb 155 г/л (140-160г/л), лейкоциты 11×10 9/л (4-8×10 9/л), СОЭ 2 мм/ч (2-15 мм/ч), относительная плотность плазмы 1,030 (1,025), Ht -57% (36-48%), рН крови - 7,2 (7,35-7,45). Лактат (молочная кислота) - 2,1 ммоль/л (0,56-1,67 ммоль/л). Стандартный бикарбонат 15,5 ммоль/л (21-25 ммоль/л), ВЕ= -13 ммоль/л (±2,3 ммоль/л).
Вопросы:
1. Какое осложнение инфекционного процесса развилось у больного?
2. Каковы патогенетические механизмы развития этого осложнения?
3. Приведите современную классификацию данных состояний.
4. Укажите основные механизмы микроциркуляторных расстройств при этом состоянии.
5. Какие лабораторные данные свидетельствуют о нарушении функции клеток?
4. 25 лет доставлен в клинику после автомобильной катастрофы с признаками внутреннего кровотечения. ЧДД 22 в минуту (16-18 в мин), ОЦК 3,5 л/мин (что составляет от должного ОЦК 70%), МОС - 3 л/мин (5-6 л/мин), АД 115/75 мм. рт. ст.(120/70 мм. рт. ст.), ЧСС 95 в мин.(60-70 в мин), периферическое сопротивление (ПС) -3000 дин ´ с ´ см -5 (N 900-1300). Диурез - 800 мл/сут ( 1600-2000 мл/сут).
Вопросы:
1. Какое состояние развилось у пациента в результате травмы? На какой стадии его развития находится пациент?
2. Каковы возможные варианты дальнейшего развития этого состояния у данного пациента? 3. Укажите патогенетические механизмы развития этого состояния.
4. Какие методы неотложной терапии необходимо проводить для "выведения" пациента из этого состояния?
5. Укажите основные отличия шока от коллапса.
5. 32 лет поступил в клинику с переломом в верхней трети бедра и кровотечением. ЧДД - 26 в мин., поверхностное (16-18 в мин), АД - 70/50 мм. рт. ст. ( 120/70 мм. рт. ст.), МОС - 3 л/мин (5-6 л/мин), ЧСС - 120 в мин (60-70 в мин), ЦВД - 30 мм. вод. ст. (60-120), ПС-700 дин ´ сек ´ см -5 (900-1300), диурез - 150 мл/сут (1600-2000 мл/сут), мочевина крови - 15 ммоль/л (3,3-6,6 ммоль/л), рО2 - 65 мм. рт. ст. (85-100 мм. рт. ст.), рСО2- 50 мм. рт. ст. (36-40 мм. рт. ст.), рН крови - 7,25 (7,35-7,45), лактат - 2 ммоль/л (0,56-1,67 ммоль/л).
Вопросы:
1. К развитию какого состояния у больного привела полученная травма?
2. На какой стадии его развития находится больной?
3. Укажите патогенетические механизмы развития этого состояния.
4. Какое нарушение функции внутренних органов имеет место и почему?
6. У больного К., 55 лет, с острым трансмуральным инфарктом миокарда передней стенки левого желудочка: АД -75/55 мм. рт. ст. (120/70 мм. рт. ст.), МОС - 3,1 л/мин (5-6 л/мин), ЧСС - 115 уд/мин (60-70 уд/мин), ПС - 700 дин´сек´см -5 (900-1300), ЦВД - 40 мм. вод. ст. (60-120 мм. вод. ст.). Больной бледен, покрыт холодным липким потом.
Вопросы:
1. Какое осложнение инфаркта миокарда развилось у больного?
2. Укажите патогенетические особенности развития этого состояния.
3. Какова стадия развития этого состояния?
4. Приведите современную классификацию шока.
7. У больного К., 20 лет, развился травматический шок в результате полученных травм в автомобильной катастрофе. Диурез 90 мл/сут (1600-2000мл/сут), креатинин крови - 0,55 ммоль/л (0,07-0,10 ммоль/л), мочевина - 26 ммоль/л (3,3-6,6 ммоль/л), К крови - 6,8 ммоль/л (3,4-5,3 ммоль/л).
Вопросы:
1. Нарушение функции, какого органа имеет место у данного больного?
2. Укажите ключевые механизмы развития травматического шока.
3. Укажите основные звенья патогенеза нарушений функции почек при шоке.
8. 30 лет доставлен в клинику после огнестрельного ранения брюшной полости с признаками кровотечения из раны. Сознание сохранено. ЧСС - 100 уд/мин (60-70 уд/мин), АД - 115/65 мм. рт. ст. (120/70 мм. рт. ст.), МОС – 3,2 л/мин (5-6 л/мин), ЦВД - 45 мм. вод. ст. (60-120 мм. вод. ст.), ПС (периферическое сопротивление сосудов) – 2800 дин ´сек´ см-5 (900-1300дин´сек´см ), ЧДД - 20 в мин (16-18 в мин). В крови: адреналин 62 нмоль/л (0-6,28 нмоль/л), норадреналин –98,2 нмоль/л (0-11,76 нмоль/л), кортизол 850 нмоль/л (570 нмоль/л).
Вопросы:
1. Какое состояние развилось у пациента в огнестрельного ранения? На какой стадии его развития находится пациент?
2. Каковы основные звенья патогенеза этого состояния?
3. Каковы возможные варианты дальнейшего развития этого состояния у данного пациента?
9. В кардиологический центр поступил больной М., 56 лет, с диагнозом " Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней и боковой стенок левого желудочка". Жалобы на интенсивные, жгучие, сжимающие боли за грудиной. Объективно: больной бледен, покрыт холодным, липким потом, отмечается цианоз носогубного треугольника, пальцев рук. Сознание заторможено. Гемодинамика: АД - 75/55 мм. pт. ст.(120/80 мм. рт. ст.), МОС - 3,0 л/мин (5 - 6 л/мин), ЧСС-110 уд в мин (60-70 уд в мин), периферическое сопротивление - 800 дин×сек×см -5 (900 - 1300), ЦВД-30 мм. вод. ст. ( 60-120 мм. вод. ст.), скорость кровотока 26 сек (11 сек). Диурез -300 мл/сут (1600-2000 мл/сут), мочевина крови-14 ммоль/л (3,3-6,6 ммоль/л), рО2 - 60 мм. pт. ст.(85-100 мм. рт. ст.), рН крови - 7,3 (7,35 - 7,45), лактат - 2,0 ммоль/л (0,56- 1,67 ммоль/л).
Вопросы:
1. Какое осложнение инфаркта миокарда развилось у больного?
2. Каковы особенности патогенеза этого осложнения?
3.Какова стадия развития данного состояния у больного?
4. Укажите особенности нарушений микроциркуляции в различные стадии этого состояния.
5. Укажите основные отличия шока от коллапса.
10. 33 лет, 2 года назад отмечал гиперемию лица и шеи, зуд на введение новокаина. В поликлинике под местной анестезией новокаином проводилась экстракция 5 зуба на нижней челюсти по поводу хронического перидонтита. Через 5 мин после инъекции новокаина у больного появились резкая слабость, чувство жара, зуд, тошнота и рвота, ощущение нехватки воздуха, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Больной потерял сознание. Объективно: выраженная гиперемия лица, шеи и туловища. Дыхание шумное, поверхностное до 28 в мин. (16-18 в мин), в легких при аускультации множество влажных хрипов. АД 60/15 мм. рт. ст. (120/80 мм. рт. ст.), пульс слабого наполнения до 120 уд/мин (60-70 уд/мин), ЦВД 30 мм. вод. ст. (60-120 мм. водст.). В крови: лейкоциты - 8×10 9 /л (4-8×10 9 /л), лимф. - 53% (21-35%), эоз.-9% (2-4%), IgE-590 нг/мл (87-350 нг/мл), Ig G - 3,1 г/л (7-16 г/л). Гистамин в периферической крови - 0,98 мкмоль/л 2 0 (0,18-0,72 мкмоль/л).
Вопросы:
1. Какое состояние развилось у больного?
2. Каковы основные патогенетические механизмы развития этого состояния?
3. Укажите особенности нарушений микроциркуляции при этом.
4. Каковы возможные варианты дальнейшего развития этого состояния у данного пациента?
5. Какие методы неотложной терапии необходимо проводить для "выведения" пациента из этого состояния?
11. Вызов реанимационной бригады службы «Скорой помощи» на дорожно-транспортное происшествие. Мальчик 9 лет сбит автомашиной при переходе улицы. При осмотре: общее состояние крайне тяжелое. Заторможен. Обильное носовое кровотечение. Обширная ссадина в области левой скуловой кости. Выраженная деформация и обширная гематома в этой области. Деформация и обширная гематома в средней трети бедра справа. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Дыхание поверхностное с частотой 44 в минуту. При аускультации легких дыхание слева не проводится. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Перкуторно границы абсолютной сердечной тупости смещены вправо. Пульс слабого наполнения и напряжения с частотой 140 в минуту. АД – 70/20 мм рт. ст. Живот несколько напряжен, имеется выраженная болезненность в области печени и в правой подвздошной области. Моча окрашена кровью.
Вопросы:
1. Как можно определить состояние развившееся у пострадавшего?
2. Что явилось причиной развития данного состояния?
3. Ведущие патогенетические механизмы шока у данного пациента и его стадия.
4. Ведущий патологический синдром, определяющий тяжесть состояния у данного пациента.
5. Патогенетические принципы терапии.
12. Мужчина 55 лет вызвал врача неотложной помощи. При осмотре врачом, состояние пациента средней тяжести. Обращает на себя внимание выраженное двигательное и речевое возбуждение. Жалуется на появившиеся около полутора часов назад острую загрудинную боль, чувство нехватки воздуха, резкую боль в области левого плеча. АД - 180/120 мм рт. ст. Указанные симптомы появились после затяжного эпизода сильного психоэмоционального перенапряжения. Принятые пациентом до приезда врача валидол и нитроглицерин не устранили сильной боли за грудиной. Вскоре состояние пациента резко ухудшилось: он стал "заторможен", АД - 60/40 мм рт. ст., тахикардия; резко снизилась двигательная активность; дыхание стало поверхностным По изменениям на ЭКГ врач установил диагноз: "Инфаркт миокарда в области передней стенки левого желудочка". Больной в тяжелом состоянии доставлен в кардиологическое отделение больницы.
Вопросы:
1. Какой патологический процесс развился у пациента в связи с инфарктом миокарда левого желудочка? Ответ обоснуйте.
2. Каковы его причина и стадии? Охарактеризуйте патогенез каждой из стадий.
3. Каковы принципы неотложной терапии данного процесса?
4. Возможно ли развитие недостаточности кровообращения и почечной недостаточности у пациента, если АД в течение нескольких часов не будет повышаться выше уровня 60/40 мм рт. ст.? Аргументируйте Ваш ответ.
13. 60-летний пациент М. доставлен в приемное отделение больницы в бессознательном состоянии. При осмотре: кожные покровы сухие, тургор кожи и тонус глазных яблок понижен, дыхание поверхностное; пульс - 96 уд. в мин, АД - 70/50 мм рт. ст; язык сухой; периодически наблюдаются судороги конечностей и мимической мускулатуры. Экспресс анализ крови: гипергликемия - 33 мм/л, гиперазотемия, гипернатриемия, рН - 7,32.
Из опроса родственницы, сопровождавшей пациента, выяснилось, что он болен сахарным диабетом, в связи с чем принимал небольшие дозы пероральных сахаропонижающих средств. В последний месяц страдал обострением хронического холецистита и колита; нередко были рвота и понос; жаловался на постоянную жажду и выделение большого количества мочи.
Вопросы:
1. Как называется состояние, в котором пациент доставлен в больницу? Ответ обоснуйте
2. Что послужило причиной возникновения этого состояния? Назовите и охарактеризуйте основные звенья его патогенеза.
3. Почему при развитии подобных патологических состояний утрачивается сознание?
4. Какие срочные лечебные мероприятия необходимы для выведения из таких состояний?
14. Врач скорой помощи прибыл к месту автомобильной аварии через 10 мин к пострадавшему с закрытой травмой грудной клетки и открытым переломом правой нижней конечности. Наложением жгута остановлено кровотечение из зоны перелома. Подкожно введены морфин и стимуляторы сердечной деятельности. Однако, пострадавший продолжает стонать от боли. Нарастает чувство нехватки воздуха; АД 60/3 5 мм рт. ст., пульс 126 в 1 мин; при аускультации легких: в левой половине грудной клетки дыхание частое, ослабленное, справа не прослушивается; сознание спутанное; кожа и слизистые - цианотичны. Для активации дыхания врач ввел подкожно стимулятор нейронов дыхательного центра - цититон. Однако и после этого состояние пострадавшего не улучшилось, он потерял сознание.
Вопросы:
1. Какие патологические процессы развились у пациента в результате автомобильной аварии? Ответ обоснуйте данными из условия задачи.
2. Какой из этих патологических процессов можно назвать "ведущим" (по критерию его патогенности)? Какова его причина?
3. Каковы основные звенья патогенеза названного Вами патологического процесса?
4. Почему оказалось неэффективным введение пострадавшему: - большой дозы морфина? - цититона? - стимуляторов сердечной деятельности?
Список литературы:
Основная:
1. Патофизиология (уч. для мед. вузов) / под ред , М.: ГЭОТАР-МЕД - 2007.- 650 с.
Дополнительная:
Патофизиология (уч. для мед. вузов) / под ред , М.: ГЭОТАР-МЕД - 2002. - Патологическая физиология / Под ред. , . Т.1,2 – М. – «Медпресс», 1998. Патологическая физиология с основами клеточной и молекулярной патологии / . – Красноярск, 1998. Патофизиология / под. ред. , ,. – Томск: из-во университета, 2001. Атлас по патофизиологии / // МИА: Москва. – 2004. – 217 с.Учебно-методическое пособие:
Учебно-методические рекомендации по патологической физиологии / , ,.- Ош ГУ, 2014. Курс патологической физиологии / Учебное пособие., , Ош ГУ, 2011.