Тема: Врожденные пороки сердца у взрослых

Тема: Врожденные пороки сердца у взрослых

( 4 часа )

Место

Отделение кардиологии.

Цель

Знать :

• Этиологические факторы, гемодинамические сдвиги, клинику, методы диагностики врожденных пороков сердца (ВПС ) ; уметь провести клиническое обследование больных ВПС, провести дифференциальную диагностику между различными ВПС, определить схему лечения.

Уметь :

• Поставить предварительный диагноз и определить тактику лечения при дефекте межжелудочковой и межпредсердной перегородок, открытом артериальном протоке, стенозе легочной артерии, тетраде Фалло, коарктации аорты.

Профессиональная ориентация студентов

Распространенность врожденных пороков сердца составляет 5-10:10000 новорожденных и 1 % среди всех болезней сердца у взрослых. Многие ВПС не совместимые с жизнью или комбинируются с другими тяжелыми пороками. Возможность хирургического лечения ВПС обусловливает важность их прижизненной диагностики (особенно в детском возрасте). ВПС относятся к категории наиболее тяжелых в дифференциально - диагностическом отношении видов патологии. Несмотря на выраженность аускультативной картины, которая позволяет заподозрить ВПС, точная топическая диагностика их в клинике терапевтического профиля пока еще остается проблематичной. Вторая важная проблема для врачей - терапевтов - это отбор и направление таких больных для хирургического лечения ( , , 2001) .

Базовый уровень знаний и умений

№	Дисциплина	Знать	Уметь
1.	Анатомия	Анатомическое строение сердца, большого и малого кольев кровообращения
2.	Гистология	Внутриутробное развитие человека : формирование сердечно - сосудистой системы
3.	Физиология	Гемодинамика, нормальное значение давления в различных полостях сердца и крупных сосудах	Измерять артериальное давление, пульс
4.	Биохимия	Нарушение метаболизма в условиях гипоксии	Трактовать данные анализа крови ( pH, PO2 , PCO2 )
5.	Патофизиология	Гемодинамические сдвиги и механизмы компенсации при приобретенных пороках сердца
6.	Пропедевтика детских болезней	Семиотику врожденных пороков сердца : дефекта межпредсердной и межжелудочковой перегородки, открытого аортального протока, коарктации аорты	Проводить оценку клинических и инструментальных методов исследования ( ЭКГ, ФКГ, эхокардиографии, рентгенографии )

План проведения практического занятия

№	Элементы практических занятий	Время (мин.)
1.	Проверка присутствующих	5
2.	Входящий контроль и его анализ	15
3.  *	Распределение больных для курации (или клинических карт-задач)	10
4.  *	Осмотр больных или изучение учебной истории болезни	40
5.	Обсуждение полученных данных, формулировка предварительного диагноза, определение методов дополнительного обследования больного, трактовка их результатов, формулировка окончательного диагноза и плана лечения	50
6.	Упражнения по клинической рецептуре, решение клинических ситуационных задач	20
7.	Исходящий контроль знаний и его оценка	15
8.	Итоги и итоговая оценка знаний и умений студентов и задания для самостоятельной подготовки к следующему занятию	5

Примечание: * – при отсутствии в клинике больных для курации практическую часть можно провести в виде составления и решения ситуационных задач

Перечень теоретических вопросов, которые рассматриваются на занятии

1 . Этиологические факторы возникновения ВПС.

2 . Патогенез: гемодинамические сдвиги при таких пороках как дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытый аортальный проток, коарктация аорты.

3 . Классификация ВПС.

4 . Клиническая картина ВПС: дефекта межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытого аортального протока, коарктации аорты.

5 . Клинические и инструментальные методы обследования больного ВПС.

6 . Диагностика и дифференциальная диагностика различных ВПС.

7 . Общие принципы лечения больных ВПС, показы и противопоказания для хирургического вмешательства.

Методика проведения практического занятия

На первом занятии преподаватель проводит инструктаж по технике безопасности ( если есть такие условия) , который отмечается в журнале преподавателя подписью студента.

После проверки присутствующих преподаватель проводит письменный входной контроль базовых знаний (прилагается набор из 15 тестов согласно количеству студентов : из десяти, подгруппу, группу). (Приложение 1 к методической разработки и трафареты для проверки правильных ответов ) .

Далее преподаватель проводит распределение студентов для курации больных и определяет их задачи.

№	Задание	Указания студентам преподавателя	Примечание преподавателя для студентов
1.	Провести курацию больного с диагнозом ВПС	В ходе обследования выявить : 1 . Признаки или отсутствие хронического нарушения кровообращения (клинические и дополнительные ) 2 . Наличие клинических признаков ВПС 3 . Характерные для ВПС изменения при ЭКГ, ЭхоКГ и рентген, в лабораторных данных	Обратить особое внимание на: • срок выявления заболевания • течение заболевания • наличие ХСН

Преподаватель работает согласно плану организации занятия, в конце проводит выходной контроль знаний. Набор материалов для выходного контроля прилагается ( ситуационные и клинические задачи, рентгеновские снимки, тесты и др.). . ( Приложение 2 с эталонами верных ответов ) .

Перед окончанием занятия преподаватель подводит его итоги, оценивая каждого студента и объявляет тему следующего занятия

.

Формы и методы самоконтроля

Тестовые задания

1 . Что представляет собой открытый артериальный проток?

A. Аномальное сообщение между аортой и легочной артерией.

B. Аномальное сообщения между легочной и подключичной артериями.

C. Аномальное сообщение между сонными и легочными артериями.

D. Аномальное сообщение между аортой и желудочком.

2 . Мужчина 56- ти лет предъявляет жалобы на слабость, одышку при физической нагрузке, сердцебиение. С детства выслушивается сердечный шум. Объективно: расширение правой границы сердца, расщепление II тона, систолический шум во II-III межреберье слева от края грудины и короткий систолический шум над мечевидным отростком. На рентгенограмме : увеличение правого желудочка и дуги легочной артерии. На ЭКГ : фибрилляция предсердий и блокада правой ножки пучка Гиса. Какой наиболее вероятный диагноз?

A. Дефект межпредсердной перегородки

B. Дефект межжелудочковой перегородки

C. тетрада Фалло

D. Открытый артериальный проток

E. коарктация аорты

3 . У больного 15 лет при прохождения медицинской комиссии зафиксировано АД -170 /85 мм рт. ст. Жалоб нет. Объективно : мышцы нижних конечностей плохо развиты, пульсация на артериях ступнях ослаблена. Границы сердца расширены влево, при аускультации - акцент второго тона над аортой, систолический шум. В крови - без изменений. В моче : Лейк. - 2-4 в п / з, эр. - 0-1 в п / з, кристаллы мочевой кислоты. Какой наиболее верогидний диагноз?

A. Коарктация аорты

B. вазоренальная гипертензия

C. Вегетососудистая дистония

D. Ренопаренхиматозна гипертензия

E. Есенциальна гипертензия

Ситуационные задачи

1 . В отделение кардиологии попал больной А. , 18 лет по направлению районного военкомата для уточнения диагноза с жалобами на одышку при умеренной физической нагрузке, головную боль, головокружение, мелькание " мушек " перед глазами, быструю утомляемость нижних конечностей. В анамнезе - повышение артериального давления с детства. Объективно : АД на верхних конечностях - 150 и 100 мм. рт. ст. , на нижних конечностях - 90 и 60 мм. рт. ст. , визуально выражена пульсация аорты в области яремной вырезки, аускультативно акцент II тона во II межреберье справа от грудины. На ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка. Ваш предварительный диагноз? Какое дополнительное исследование позволит его верифицировать?

2 . , 18 лет, предъявляет жалобы на резкую общую слабость, головокружение, сердцебиение, выраженную одышку и цианоз, усиливающиеся после физической нагрузки. В анамнезе : болеет с рождения, часто отмечал приступы одышки, сопровождающиеся цианозом при небольших физических нагрузках, отставал от сверстников в физическом развитии. Объективно: инфантильный, пониженного питания, диффузный цианоз, пальцы на руках и ногах в форме " барабанных палочек " , в предсердечной области " сердечный горб " . Пальпаторно : предсердное систолическое дрожание. Границы сердца расширены справа на 3 см, слева - на 2 см. Аускультативно: в II - III межреберье слева грубый пансистолический шум, ослабление II тона на легочной артерии. На ЭКГ - ритм синусовый, отклонение ЭОС вправо, признаки гипертрофии правого желудочка. Рентгенологически : сердце в форме " деревянного башмачка " , легочный рисунок обеднен. Ваш диагноз. Принципы лечения. Прогноз.

Иллюстративный материал

1 . Таблицы с отдельными видами пороков сердца.

2 . Рентгенограммы, ЭКГ.

3 . Аудиокассета « Аускультация. Заболевания сердца ».

4 . Видеокассета « Эхокардиография ».

5 . Таблицы по данной теме.

6 . Набор контрольных тестов и ситуационных задач с эталонами ответов.

Источники информации

Основные:

1 . Основы внутренней медицины / под ред. , . - Новая книга. - 2009 . - Т.2 . - 976 с.

2 . Приказ МЗ Украины № 000 «Об утверждении протоколов предоставления медпомощи по специальности « Ккардиология ».

3 . Сердечно - сосудистые заболевания. Рекомендации по диагностике, профилактике и лечению / Под ред. , . - К. : МОРИОН 2011 . - 408 с.

Дополнительные :

1 . Внутренние болезни : Учебник / под ред. , . - К. ; Здоровье, 2002 . - 992 с.

2 . Васильева заболевания сердца. Методическое пособие / Под ред. акад. АМН Украины . - Днепропетровск. - 2000 . - 140 с.

3 . Амосова кардиология : В 2 т. Т. 1 . - К. : Здоровье, 1997 . - 704 с.

4 . Украинский кардиологический портал ( www. ukrcardio. org )

5 . ESC Guidelines. Cardiovascular medicine. ( www. escardio. org / guidelines )

Программа самоподготовки студентов к теме

Изучить :

• Этиологию врожденных пороков сердца.

• Гемодинамические нарушения при дефектах межжелудочковой, межпредсердной перегородок, открытого артериального протока , коарктации аорты.

• Классификация врожденных пороков сердца.

• Основные клинические проявления ВПС и возможные осложнения их течения у взрослых

• Электрокардиографические, фонокардиографическое, рентгенологические и эхокардиографические признаки дефектов межжелудочковой, межпредсердной перегородок, открытого артериального протока, коарктации аорты.

• Показания и противопоказания для хирургического вмешательства при дефектах межжелудочковой, межпредсердной перегородок, открытого артериального протока, коарктации аорты.

Нарисовать :

• Схемы гемодинамических нарушений при дефектах межжелудочковой, межпредсердной перегородок, открытого артериального протока, коарктации аорты.

Уметь :

• Проводить клиническое обследование больных с приобретенными пороками сердца.

• Трактовать данные дополнительных методов исследования.

• Составлять и решать ситуационные задачи.

Обратить внимание на вопросы профилактики инфекционного эндокардита