Факультетская педиатрия, эндокринология

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора -Ясенецкого»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого Минздрава России

Кафедра детских болезней с курсом ПО

Факультетская педиатрия, эндокринология

СБОРНИК

МЕТОДИЧЕСКИХ УКАЗАНИЙ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ К ВНЕАУДИТОРНОЙ (САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ) РАБОТЕ

1. Занятие № 14

Тема: «Поллиноз».

2. Формы работы:

- Подготовка к практическим занятиям.

- Подготовка материалов по НИРС.

3. Перечень вопросов для самоподготовки по теме практического занятия.

1.  Дайте определение поллиноза.

2.  Что лежит в основе развития аллергических заболеваний?

3.  Какие причины способствую развитию поллиноза?

4.  Назовите клинические проявления поллиноза?

5.  Назовите диагностические критерии поллиноза

6.  Перечислите диагностические мероприятия при полинозе.

7.  Принципы современной терапии поллиноза.

8.  Аллергический ринит: эпидемиология, клиника, лечение.

9.  Поллиноз: клиническая картина, лечение.

10.  Аллергический конъюнктивит: классификация, патогенез, клиника, дифференцированное лечение.

4. Самоконтроль по тестовым заданиям данной темы.

Укажите один правильный ответ

1.  АСТМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ЭТО ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ДЛЯЩИЙСЯ БОЛЕЕ

1)  3 часов

2)  6 часов

3)  9 часов

4)  12 часов

2.  БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА, СОПРОВОЖДАЮЩАЯСЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ЯВЛЯЕТСЯ

1)  гормонально-зависимой

2)  гормонально-независимой

3)  гормонально-нечувствительной

3.  БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА С ПОВОРЯЮЩИМИСЯ ПРИСТУПАМИ ВЕСНОЙ ОБУСЛОВЛЕНА СЕНСИБИЛИЗАЦИЕЙ К ПЫЛЬЦЕ

1)  деревьев, кустарников

2)  злаковых

3)  сорных трав

Укажите все правильные ответы

4.  ДЛЯ 1 СТАДИИ (ОТНОСИТЕЛЬНОЙ КОМПЕНСАЦИИ) АСТМАТИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ХАРАКТЕРНЫ

1)  учащенное шумное дыхание

2)  потеря сознания

3)  большое количество сухих и влажных хрипов

4)  отсутствие дыхательных шумов в отдельных сегментах

5)  понижение артериального давления

6)  острая сердечная недостаточность

7)  диффузный цианоз кожи и слизистых

8)  страх удушья

5.  СИМПТОМЫ ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

1)  одышка смешанного характера

2)  повышение температуры

3)  сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон

4)  вздутие грудной клетки

5)  влажный кашель

6.  ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ

1)  удушьем

2)  экспираторной одышкой

3)  инспираторной одышкой

4)  цианозом губ, акроцианозом

5)  кашлем

7.  БРОНХИАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ ОБУСЛОВЛЕНА

1)  бронхоконстрикцией

2)  гиперсекрецией слизи

3)  гипосекрецией слизи

4)  отеком стенки бронхов

8.  В ПЕРИОД РЕМИССИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НАЗНАЧАЮТ

1)  гипоаллергенную диету

2)  закаливание

3)  эуфиллин

4)  массаж грудной клетки

5)  витамин В6

6)  специфическую гипосенсибилизацию

7)  лечебная гимнастика

9.  В ПОСЛЕПРИСТУПНОМ ПЕРИОДЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НАЗНАЧАЮТ

1)  гипоаллергенную диету

2)  закаливание

3)  эуфиллин

4)  массаж грудной клетки

5)  витамин В6

6)  витамин Е

7)  специфическую гипосенсибилизацию

10.  ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ ПРИСТУПЫ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ КУПИРУЮТСЯ

1)  ингаляция беклометазона

2)  ингаляция сальбутамола

3)  ингаляция беродуала

4)  эуфиллин в\в

11.  В КАЧЕСТВЕ БАЗИСНОГО (ДЛИТЕЛЬНОГО) ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СРЕДНЕТЯЖЕЛОМ ТЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПРИМЕНЯЮТ

1)  кромогликат натрия

2)  эуфиллин внутрь

3)  флутиказона пропионат

4)  флутиказона пропионат+сальметерол

5)  будесонид+формотерол

6)  адреналин п/к

12.  В КАЧЕСТВЕ БАЗИСНОГО (ДЛИТЕЛЬНОГО) ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ТЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПРИМЕНЯЮТ

1)  кромогликат натрия

2)  эуфиллин внутрь

3)  флутиказона пропионат

4)  флутиказона пропионат+сальметерол

5)  будесонид+формотерол

6)  адреналин п/к

Укажите один правильный ответ

13.  ПРЕПАРАТЫ САЛЬБУТАМОЛ, БЕРОТЕК ВОЗБУЖДАЮТ АДРЕНОРЕЦЕПТОРЫ

1)  бета – 1

2)  бета –1, бета – 2

3)  бета-2

14.  СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ГИПОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ ЭТО ЛЕЧЕНИЕ

1)  супрастином

2)  аллергеном

3)  гистаглобулином

4)  глюконатом кальция

5)  аллергоглобулином

15.  В План ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ НЕ ВКЛЮЧАЮТ

1)  определение серомукоида, титра АСГ, АСЛО

2)  кожно-аллергические пробы

3)  спирометрию

4)  пневмотахометрию

5)  рентгенографию грудной клетки

16.  ВО ВРЕМЯ ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ НЕ ПРИМЕНЯЮТ

1)  отвлекающую терапию

2)  диету

3)  щелочные ингаляции

4)  в/в введение эуфиллина

5)  введение селективных В-адреномиметических препаратов в аэрозолях

17.  АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ

1)  внезапным появлением

2)  высокой температурой

3)  чиханием

4)  общим недомоганием

5)  рвотой

6)  снижением аппетита

7)  бледно-сероватым цветом слизистых носа

8)  нейтрофилезом в периферической крови

18.  АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ЛАРИНГИТ ПРОЯВЛЯЕТСЯ

1)  «лающим кашлем»

2)  афонией

3)  высокой лихорадкой

4)  нейтрофилезом в крови

5)  ускоренной СОЭ

6)  инспираторной одышкой

Эталоны тестового контроля

1. 2 2. 1 3. 1 4. 1,2 5. 1,2,3,4 6. 1,2,4

7. 1,2,4 8. 1,2,3,6,7 9. 1,4 10. 2,3,4 11. 3,4,5 12. 3,4,5

13. 3 14. 2 15. 1 16. 2 17. 1,3,4,7 18 1,2,6

5. Самоконтроль по ситуационным задачам.

Задача №1

Девочка 10 лет после выезда в лес обратилась к врачу с жалобами на заложенность носа, приступообразный сухой кашель, приступы удушья.

В анамнезе до года атопический дерматит, в 3 года крапивница. У мамы бронхиальная астма, папа страдает рецидивирующей крапивницей. Девочка в течение последних 3 лет с апреля по июнь отмечает обильное слизистое отделяемое из носа и приступообразный кашель, приступы удушья.

Анализ крови: НВ 110г/л Эр 4,3х1012; Лейк 6,6х109; СОЭ 6 мм/час; Э15 П2 С35 Л50 М8

Цитологический анализ со слизистой носа: эпител. кл. – 2-4 в п/зр, эоз – 10 в п/зр, с/яд – 5-7 в п/зр.

Задание: 1. О каком заболевании можно подумать? 2. Укажите наиболее вероятный вид сенсибилизации организма в данном случае. 3. Какие факторы способствовали развитию данного заболевания? 4. Какие необходимы дополнительные методы обследования для уточнения диагноза? 5. Какие показатели подтверждают заболевание? 6. Какой вид терапии необходимо проводить?

Задача № 2

11 лет. Поступила в аллергологическое отделение с жалобами на приступы удушья, кашель, свистящие хрипы, чувство сдавления в груди.

Анамнез заболевания: Заболела остро, после поездки на дачу. Появился кашель, лекарственные средства не принимали, затем состояние ухудшилось, на «скорой помощи» была доставлена в больницу.

Анамнез жизни: Ребенок от второй беременности, вторых срочных родов. Беременность протекала нормально. Роды путем кесарева сечения. Асфиксия 1ст. Росла и развивалась соответственно возрасту. В течение 5 лет состоит на диспансерном учете по поводу бронхиальной астмы. Получала базисную терапию – Серетид, закончила прием препарата около 3-х месяцев назад. В период приема ИКС отмечались не значительные одышки по вечерам 1-2 раза в неделю, которые проходили самостоятельно или после однократной ингаляции сальбутамола (со слов мамы). Приступы стали отмечаться через 1,5 месяца после окончания приема базисного препарата. Приступы удушья 4-5 раз в неделю, включая ночные. Для купирования приступов применяла дитек, сальбутамол, эуфиллин. К врачу не обращалась.

Объективный осмотр: Общее состояние ребенка нарушено значительно, одновременно отмечается беспокойство и чувство страха, речь затруднена. Положение вынужденное. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника, ушных раковин, кончиков пальцев. ЧДД 40 в минуту. Отмечается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Результаты физикального обследования: в легких выслушиваются сухие хрипы, как на выдохе, так и на вдохе, время выдоха в два раза превышает время вдоха. Тоны сердца приглушены тахикардия, ЧСС более 120, АД 130/90 мм. рт. ст.

Анализ крови: НВ 110г/л Эр 4,3х1012; Лейк 6,6х109; СОЭ 6 мм/час; Э15 П2 С35 Л50 М8

Задание: 1. Определите степень тяжести бронхиальной астмы. 2. Определите тяжесть обострения заболевания. 3. Тактика неотложной терапии. 4. Что повлекло утяжелению течения бронхиальной астмы? 5. Какие препараты можно порекомендовать для базисной терапии?

Задача № 3

У мальчика 10 лет, отмечается заложенность носа, приступообразный сухой кашель, приступы удушья, после походов в лес.

В анамнезе до года атопический дерматит. У мамы бронхиальная астма, папа страдает рецидивирующей крапивницей. Ребенок в течение последних 3 лет с апреля по июнь отмечает обильное слизистое отделяемое из носа и приступообразный кашель, приступы удушья.

Анализ крови: НВ 110г/л Эр 4,3х1012; Лейк 6,6х109; СОЭ 6 мм/час; Э15 П2 С35 Л50 М8

Цитологический анализ со слизистой носа: эпител. кл. – 2-4 в п/зр, эоз – 10 в п/зр, с/яд – 5-7 в п/зр.

Задание: 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Укажите наиболее вероятный вид сенсибилизации организма в данном случае. 3. Какие факторы способствовали развитию данного заболевания? 4. Какие необходимы дополнительные методы обследования для уточнения диагноза? 5. Какие показатели подтверждают заболевание? 6. Какой вид терапии необходимо проводить?

Задача № 4

Ребенок 4 лет, жалуется на водянистые, обильные выделения из носа, чихание, зуд в области носа, глаз и ушей, нарушение носового дыхания. При объективном осмотре отмечается одутловатость лица с красными глазами, рот приоткрыт, сухие, потрескавшиеся губы, распухший нос, воспаленные веки. Подобное состояние отмечается в течение всего майского месяца, после того как семья переехала на дачу.

Задание:

1.  Ваш предположительный диагноз?

2.  Какие обследования помогут для подтверждения диагноза?

3.  Назначьте лечение.

Эталоны ответов по ситуационным задачам

Эталон задачи №1

1.  Бронхиальная астма, атопическая. Аллергический риноконьюктивит сезонный

2.  Сенсибилизация к пыльце деревьев (береза, ольха, лещина, ива, дуб, каштан, тополь, ясень, вяз и т. п.)

3.  Наличие в анамнезе атопического дерматита, наследственный фактор - наличие у родителей аллергических заболеваний.

4.  Дополнительные обследования :кожные тесты с аллергенами, определение уровня Ig E (общего и специфических), СПГ, ПФМ, R-грамма грудной клетки, консультация аллерголога, лор.

5.  Сезонность проявления заболевания, наличие эозинофилии в клиническом анализе крови и цитологического анализа со слизистой носа.

6.  Специфическая иммунотерапия

Эталон ответа к задаче №2

1.  Тяжелая.

2.  Обострение тяжелое.

3.  Оценить тяжесть состояния – сбор краткого анамнеза, физикальное

обследование, спирометрия, определение газового состава крови, гематокрита.

4.  Высокие дозы ингаляционных β2- агонистов и антихолинергических препаратов через небулайзер каждые 20 минут в течение часа, кислород до насыщения 92% и более, ГКС в ингаляциях (пульмикорт), парантерально или внутрь.

Повторная оценка симптомов. Если есть улучшение: продолжить применение ингаляционных β2- агонистов 3-4 раза в сутки в течение 1-2 дней, системные ГКС, продолжить терапию в течение 1-3 ч, чтобы убедиться в улучшение Если нет улучшение: ингаляции β2- агонистов и антихолинергических препаратов через небулайзер, оксигенотерапия, метилксантин в/в, системные ГКС. Повторная оценка симптомов. Если хороший ответ (ОФВ1 или ПСВ более или =70%, ответ сохраняется через 60 минут после последних ингаляций, нет дистресса, физикальное обследование – нормальное, SaO2>90%): продолжить прием бета2-агонистов, образование пациента, оценка/разработка индивидуального плана длительной базисной терапии, наблюдение у специалиста. Если неполный ответ (ОФВ1 или ПСВ > или =50% но < 70, физикальное обследование – легкие или умеренно выраженные симптомы, SaO2 без улучшения): ингаляции β2- агонистов и антихолинергических и ГКС, системные ГКС, оксигенотерапия, мониторинг ОФВ1 или ПСВ. Если плохой ответ (ОФВ1 или ПСВ < 50, РОС2>45mm Hg, РОС2<60mm Hg, физикальное обследование – тяжелые симптомы, сонливость, спутанность сознания): перевод в отделение интенсивной терапии.

5.  Отмена базисной терапии.

6.  Комбинированные лекарственные препараты: Симбикорт (будессонид+формотерол) или Серетид (флутиказон+сальметерол).

Эталон ответа к задаче № 3

1.  Бронхиальная астма. Аллергический риноконьюктивит сезонный

2.  Сенсибилизация к пыльце деревьев (береза, ольха, лещина, ива, дуб, каштан, тополь, ясень, вяз и т. п.)

3.  Наличие в анамнезе атопического дерматита, у родителей аллергических заболеваний.

4.  Дополнительные обследования :кожные тесты с аллергенами, определение уровня Ig E (общего и специфических), СПГ, ПФМ, R-грамма грудной клетки, консультация аллерголога, лор.

5.  Сезонность проявления заболевания, наличие эозинофилии в клиническом анализе крови и цитологического анализа со слизистой носа.

6.  Специфическая иммунотерапия

Эталон ответа к задаче № 4

1.  Учитывая данные анамнеза, об остром начале заболевания после выезда за город, характерное время для начала цветения деревьев и кустарников; характерные жалобы и объективные данные, можно думать о сезонном (интермиттирующем) аллергическом рините.

2.  План обследования:

·  исследование периферической крови (особенно уровень эозинофилов)

·  исследование общего и аллергенспецифических IgE в сыворотке крови

·  кожное аллергическое тестирование

·  риноскопия

·  цитологическое исследование секрета полости носа

3.  Лечение:

Контроль за окружающей средой, предусматривающий устранение или уменьшение контакта с причиннозначимыми аллергенами (вероятно пыльцевые аллергены деревьев, кустарников).

Фармакотерапия:

Антигистаминные препараты местного действия, например:

капли Вибрацил по 2 капли 2 раза в день

Сосудосудосуживающие препараты местного действия, например: капли Називин 0,025% по 1 капле в каждый носовой ход х 2 раза в день

При неэффективности предшествующей терапии в течение 5-7 дней, необходима отмена предшествующей терапии и назначение топических (назальных) кортикостероидов, например Назонекс по 1 впрыск х 2 раза в день

Специфическая иммунотерапия (аллергенспецифическая вакцинация) показана в периоде ремиссии при доказанной высокой чувствительности к пыльцевым аллергенам (или клещам домашней пыли)

7. Рекомендации по выполнению НИРС.

Научно-исследовательская работа студента осуществляется по выбору студента, исходя из предпочтений по разделам изучаемой дисциплины с учетом списка тем и списка рекомендованной литературы в методической разработке для внеаудиторной работы студента. При проведении НИР студент пользуется услугами библиотеки, internet-поиском, совершенствуя навыки тематического поиска и работы с компьютером. Студент должен проработать не менее 5 библиографических (или электронных) источников.

Темы НИРС:

• Составить дифференциально-диагностическую таблицу РА с другими заболеваниями

• Составить алгоритм базисной терапии аллергического ринита (АР) и бронхиальной астмы (БА) в зависимости от тяжести течения заболевания

• Составить алгоритм лечения приступа БА в зависимости от тяжести приступа и обострения.

• Рефераты: «Клиническая характеристика и алгоритмы диагностики и лечения респираторных аллергозов у детей», «Современные подходы к лечению и диагностике аллергических ринитов и риносинуситов у детей», « Клинические формы поллинозов у детей и особенности лечебной тактики», «Аллергенспецифическая иммунотерапия».

8. Рекомендованная литература по теме занятия

Основная литература

№ п/п	Наименование, вид издания	Автор(-ы), составитель(-и), редактор(-ы)	Место издания, издательство, год
1	2	3	4
1	Детские болезни. Т.1		СПб. : Питер, 2012.
2	Детские болезни. Т.2.		СПб. : Питер, 2012.

Дополнительная литература

№ п/п	Наименование, вид издания	Автор(-ы), составитель(-и), редактор(-ы)	Место издания, издательство, год
1	2	3	4
1	Детские болезни : учебник	ред.	М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.
2	Детские болезни : учеб. пособие	Т. Лиссойер, Г. Клэйден ; ред.-пер.	М. : Рид Элсивер, 2010.
3	Детские болезни : сб. тестовых заданий с эталонами ответов для студентов мед. вузов, обучающихся по спец. 060103 – Педиатрия	сост. , , [и др.]	Красноярск : КрасГМУ, 2010.
4	Детские болезни : сб. ситуац. задач с этал. ответов для подготовки к ИГА вып. мед. вузов, обучающихся по спец. 060103 - педиатрия	сост. , , [и др.]	Красноярск : КрасГМУ, 2011.
5	Детские болезни [Электронный ресурс] : сб. ситуационных задач с эталонами ответов для студентов 4-5 курсов, обучающихся по спец. 060103 - Педиатрия. Т. 1. Пульмонология, нефрология, гастроэнтерология, гематология. - Режим доступа: http://krasgmu. vmede. ru/index. php? page[common] =elib&cat=&res_id=28648	сост. , , [и др.]	Красноярск : КрасГМУ, 2011.
6	Детские болезни : учеб. для мед. вузов	ред.	М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012.
7	Детские болезни : сб. ситуационных задач с эталонами ответов для студентов 4-5 курсов, обучающихся по специальности 060103 - Педиатрия. Т. 1. Пульмонология, нефрология, гастроэнтерология, гематология	сост. , , [и др.]	Красноярск : КрасГМУ, 2012.
8	Детские болезни: рук. по выполнению практ. умений [Электронный ресурс] : учеб. пособие для студентов, обучающихся по специальности 060103 – Педиатрия. - Режим доступа: http://krasgmu. vmede. ru/index. php? page[common] =elib&cat=&res_id=31556	сост. , , [и др.]	Красноярск : КрасГМУ, 2012.
9	Клинические рекомендации. Педиатрия	гл. ред.	М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.
10	Клинический осмотр ребенка. Схема написания истории болезни по программе «Пропедевтика детских болезней с курсом здорового ребенка» [Электронный ресурс] : учеб. пособие для самостоятельной работы студентов 3-4 курсов по специальности 060103 – Педиатрия. - Режим доступа: http://krasgmu. vmede. ru/index. php? page[common] =elib&cat=&res_id=28963	, , [и др.]	Красноярск : КрасГМУ, 2011.
11	Общий уход за детьми : учеб. пособие	,	М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.
12	Рациональное питание детей раннего возраста		М. : Миклош, 2009.
13	Регистр лекарственных средств России : Энциклопедия лекарств : ежегод. сб. Вып.20. 2012	гл. ред.	М. : ЛИБРОФАРМ, 2011.
14	Руководство по практическим умениям педиатра : учеб. пособие	,	М. : Медицинская литература, 2008.
15	Руководство участкового педиатра	ред.	Ростов н/Д : Феникс, 2010.
16	Электронные ресурсы: 1. ЭБС КрасГМУ "Colibris"; 2. ЭБС Консультант студента; 3. ЭБС Университетская библиотека OnLine; 4. ЭНБ eLibrary	ред.	М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008.