Лечение рахита, спазмофилии МДК 02.04. Лечение пациентов детского возраста специальность 31.02.01 Лечебное дело (стр. 5 )

Схема диспансерного наблюдения за детьми с рахитом

№ п/п	Назначения	Кратность выполнения.
1.	Частота осмотра педиатра	В первый год – ежемесячно, затем 1 раз в квартал
2.	Частота осмотра хирурга, ортопеда и других узких специалистов	По показаниям
3.	Кратность общего анализа крови, мочи, биохимического анализа крови	1 раз в год, по показаниям – чаще
4.	Кратность пробы Сулковича	В первый год – 1раз в месяц, затем – по показаниям
5.	Кратность рентгенографии костей	По показаниям

СПАЗМОФИЛИЯ (детская тетания)

Спазмофилия (от греч. spasmos – спазм, судорога и philia – склонность, предрасположение) - это заболевание, характеризующееся наклонностью ребенка первых 6-18 месяцев к судорогам и спастическим состояниям и патогенетически связанное с рахитом. Существует выражение: «Нет спазмофилии без рахита». В настоящее время в связи с проведением профилактики рахита, это заболевание встречается реже.

В основе данного заболевания лежит гипокальциемия, которая вызывает повышенную готовность организма к тоническим и тонико-клоническим судорогам.

ЭТИОЛОГИЯ

1.  Одномоментный приём больших доз витамина Д;

2.  Длительная экспозиция больших участков обнажённой кожи на весеннем солнце (богато УФ-лучами)

ПАТОГЕНЕЗ

Схема патогенеза спазмофилии

Гипокальцемия, гиперфосфатемия

Улучшение минерализации скелета

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают две формы детской тетании:

I.  Скрытая (латентная) форма

II.  Явная форма

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СПАЗМОФИЛИИ

I.  Латентная форма чаще предшествует явной форме и может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. Под влиянием провоцирующих факторов скрытая форма может переходить в явную форму.

Диагностика скрытой формы основывается на выявлении ряда симптомов, свидетельствующих о наличии нервно-мышечной возбудимости.

1.  Симптом Хвостека – при лёгком поколачивании пальцем в области щеки между скуловой дугой и углом рта происходит сокращение мимической мускулатуры соответствующей стороны.

2.  Симптом Люста – при ударе ниже головки малоберцовой кости происходит быстрое отведение стопы.

3.  Симптом Труссо –при сдавливании сосудисто-нервного пучка в средней трети плеча через 3-5 минут кисть судорожно сокращается, принимая положение «руки акушера» (кисти при этом максимально согнуты, большой палец приведён к ладони, остальные пальцы согнуты под прямым углом в пястно-фаланговых сочленениях, а в межфаланговых суставах разогнуты).

4.  Симптом Маслова – под влиянием болевого раздражения (укол) возникает кратковременная остановка дыхания (в норме дыхание усиливается).

II. Явная форма спазмофилии может проявляться ларингоспазмом, карпопедальным спазмом или эклампсией.

1.  Ларингоспазм возникает приступообразно в виде лёгкого спазма голосовой щели или полного, кратковременного её закрытия, сопровождается цианозом, при этом ребёнок испуган, покрывается липким потом, вслед за кратковременным спазмом наступает шумный вдох, напоминающий «петушиный крик». Приступ длится от нескольких секунд до 1-2 минут, в течение дня может повторяться.

2.  Карпопедальный спазм - это тоническое сокращение мускулатуры стоп и кистей. Проявляется спастическим сведением кистей в виде «руки акушера» (рис. 11).

Стопы находятся в состоянии резкого подошвенного сгибания (пальцы поджаты). Наблюдается часто при переодевании ребёнка (рис. 12). Может исчезать мгновенно или Рис.11

длиться несколько часов и дней, при этом на тыле стоп может появиться отёк.

Иногда наступают тонические судороги дыхательной мускулатуры, гладких мышц мочевого пузыря, кишечника, бронхоспазм.

Рис.12

3.  Эклампсия – наиболее тяжёлая форма явной тетании, представляет собой общий приступ тонико-клонических судорог. Они начинаются с оцепенения, заторможенности, подёргивания мимической мускулатуры, далее судороги распространяются на другие группы мышц, захватывая и дыхательные. Дыхание становится прерывистым, всхлипывающим, появляется цианоз, ребёнок теряет сознание, происходит непроизвольное мочеиспускание и дефекация. После приступа ребёнок обычно засыпает. Длительность от не скольких до 20-30 секунд.

У детей до 1 года заболевание чаще проявляется ларингоспазмом и эклампсией, а старше 1 года – карпопедальными спазмами.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СПАЗМОФИЛИИ.

Явная форма требует неотложных мероприятий.

1.  Расстегнуть стес­няющую одежду.

2.  Обеспечить доступ свежего воздуха.

3.  Создать спокойную обстановку. Незначительные раздражители способны спровоцировать повторный приступ.

4.  Для рефлекторного снятия спазма (судорог) опрыснуть лицо­ и тело ребенка водой, вызвать рвотный рефлекс, надавив шпателем­ (чайной ложкой) на корень языка, или рефлекторное чихание,­ раздражая ватной турундой нижнюю носовую раковину, поднести к носу нашатырный спирт.

5.  Произвести подсчёт ЧСС и ЧДД.

6.  Приготовить, лекарственные средства и другое оснащение
для оказания при необходимости неотложной помощи

7.  В случае отсутствия эф­фекта от рефлекторного воздействия ввести внутривенно 10% раствор кальция хлорида или кальция глюконата (в/в 0,5 -1 мл/год жизни), внутримышеч­но или в/в 0,5% раствор седуксена (до 3-х месяцев -0,3-0,5 мл; до 1 года – 0,5-1 мл; до 5 лет – 1,0-1,5 мл; до 10 лет – 1,5-2,0 мл); 20% раствор ГОМК (гамма-оксимасляная кислота) 100 мг/кг; 25% сернокислая магнезия 0,1-0,2 мл/кг.

8.  При остановке дыхания (сердца) провести
легочно-сердечную реанимацию.

При наличии любой формы явной спазмофилии показана госпитализация ребёнка.

После окончания приступа показано питьё в виде чая, ягодных или фруктовых соков; назначается курс лечения препаратами кальция: 10% раствор кальция хлорида или глюконат кальция и 10% раствор аммония хлорида. Детям, находящимся на искусственном вскармливании рекомендуются адаптированные кисломолочные смеси, увеличивают в рационе овощного пюре, фруктовых и овощных соков. Необходимо ограничить в питании ребёнка молоко (из-за большого количества фосфатов).

Спустя 5-7 дней после судорог назначается курс витамина Д.

ПРОГНОЗ

В большинстве случаев благоприятный. Опасность для ребёнка представляет приступ эклампсии и ларингоспазм, во время которых может наступить остановка дыхания.

ГИПЕРВИТАМИНОЗ Д

Гипервитаминоз Д – это состояние, обусловленное передозировкой витамина Д или повышенной чувствительностью организма к препаратам витамина Д с последующим развитием гиперкальциемии и токсических изменений в органах и тканях.

Чаще наблюдаются у детей первых 6-ти месяцев жизни.

ЭТИОЛОГИЯ

Гипервитаминоз Д развивается при:

·  передозировке витамина Д;

·  одновременном назначении витамина Д и рыбьего жира;

·  одновременном назначении витамина Д и УФО;

·  лечении рахита при повторных курсах без учёта стадии рахитического процесса.

Следует отметить, что чувствительность организма к токсическим воздействиям витамина Д повышают гиповитаминозы Е; А; В; С, недостаток белков в питании ребёнка.

Группы риска по развитию гипервитаминоза Д:

1.  недоношенные дети

2.  дети с гипотрофией

3.  дети с гипотиреозом

4.  дети с внутричерепной родовой травмой

5.  с острыми и хроническими гипоксическими поражениями головного мозга

Гипервитаминоз Д может развиться при назначении лечебной дозы ребёнку с генетически обусловленной чувствительностью организма к витамину Д.

ПАТОГЕНЕЗ

Токсичность витамина Д связана с его чрезвычайно высокой биологической активностью и относительно малой физиологической потребностью в нём. При избыточном поступлении витамина Д в организме происходит усиленное всасывание кальция в кишечнике. В основе заболевания лежит гиперкальциемия, которая сопровождается гиперкальциурией, отложением кальция в стенках сосудов с последующим необратимым кальцинозом внутренних органов. В первую очередь при этом страдают печень, почки, сердечно-сосудистая система. Отмечается нарушение минерального обмена, что приводит к ацидозу.

Кроме того установлено прямое токсическое действие витамина Д на мембраны клеток, что приводит к гибели клеток и замещением их соединительной тканью.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

1.  Острая Д-витаминная интоксикация.

2.  Хроническая Д-витаминная интоксикация.

1.  Острая интоксикация развивается при приёме больших доз витамина Д в течение короткого времени (2-10 недель). Ведущими симптомами являются симптомы кишечного токсикоза и нейротоксикоза, нарушение функций жизненно важных органов:

·  снижение аппетита вплоть до полной анорексии, жажда;

·  упорная рвота, быстрое падение массы тела;

·  развитие симптомов обезвоживания (кожа сухая, черты лица заострены, большой родничок западает, снижен тургор тканей и мышечный тонус);