Тема: Пиелонефриты. Тубулоинтерстициальный нефрит

Тема: Пиелонефриты. Тубулоинтерстициальный нефрит.

(4 часов)

Место

Учебная комната, отделение нефрологии.

Цель

Знать:

• Основные причины острого пиелонефрита (ГП ) , хронического пиелонефрита ( ХП) , первичного и вторичного . Особенности проникновения инфекции.

• Клиническое течение ГП и ХП.

• Классификация ГП и ХП.

• Инструментальные и лабораторные методы диагностики.

• Дифференциальная диагностика.

• Осложнения.

• Лечение в зависимости от формы и этиологии.

• Основные причины тубулоинтерстициального нефрита ( ТИН ) и амилоидоза почек.

• Клиническое течение ТИН, амилоидоза почек.

• Классификация ТИН, амилоидоза почек.

• Инструментальные и лабораторные методы диагностики.

• Дифференциальная диагностика.

• Осложнения.

• Лечение в зависимости от формы и этиологии ТИН и амилоидоза почек.

Уметь:

• Основываясь на данных обследования больного с пиелонефритом сформулировать заключительный клинический диагноз, определить тактику и назначить лечение.

• Основываясь на данных обследования больного с ТИН сформулировать заключительный клинический диагноз, определить тактику и назначить лечение.

• Основываясь на данных обследования больного с амилоидозом почек сформулировать заключительный клинический диагноз, определить тактику и назначить лечение.

Профессиональная ориентация студентов

ХП является наиболее распространенным заболеванием почек, может осложняться ХПН и быть фактором симптоматической артериальной гипертонии.

Базовый уровень знаний и умений

№	Дисциплина	Знать	Уметь
1.	Анатомия	Анатомическое строение почек и мочевыводящих путей	Проводить пальпацию почек
2.	Гистология	Строение и функционирование нефрона	Анализировать данные морфологического исследования почек
3.	Биохимия	Основи азотистого обмена	Трактовать биохимические анализы кровы
4.	Патофизиология	Механизмы образования и выведения мочи
5.	Пропедевтика внутренних болезней	Семиотика заболеваний почек и мочевыводящих путей	Проводить оценку клинических, инструментальных и лабораторных исследований

План проведения практического занятия

№	Элементы практических занятий	Время (мин.)
1.	Проверка присутствующих	5
2.	Входящий контроль и его анализ	15
3.  *	Распределение больных для курации (или клинических карт-задач)	10
4.  *	Осмотр больных или изучение учебной истории болезни	40
5.	Обсуждение полученных данных, формулировка предварительного диагноза, определение методов дополнительного обследования больного, трактовка их результатов, формулировка окончательного диагноза и плана лечения	50
6.	Упражнения по клинической рецептуре, решение клинических ситуационных задач	20
7.	Исходящий контроль знаний и его оценка	15
8.	Итоги и итоговая оценка знаний и умений студентов и задания для самостоятельной подготовки к следующему занятию	5

Примечание: * – при отсутствии в клинике больных для курации практическую часть можно провести в виде составления и решения ситуационных задач

Перечень теоретических вопросов, которые рассматриваются на занятии

1 . Основные причины пиелонефрита ( ХП) , ТИН, амилоидоза. Особенности

проникновения инфекции.

2 . Клиническое течение ГП, ХП, ТИН, амилоидоза почек.

3 . Классификация ГП, ХП, ТИН, амилоидоза почек.

4 . Инструментальные и лабораторные методы диагностики при ГП, ХП, ТИН,

амилоидоза почек.

5 . Дифференциальная диагностика ГП, ХП, ТИН, амилоидоза почек.

6 . Осложнения ГП, ХП, ТИН, амилоидоза почек.

7 . Лечение зависимости от формы и этиологии ГП, ХП, ТИН, амилоидоза почек.

Методика проведения практического занятия *

На первом занятии преподаватель проводит инструктаж по технике безопасности (если

есть такие условия), который отмечается в журнале преподавателя подписью студента.

* Студенты отвечают письменно на тесты входного контроля базовых знаний.

Затем преподаватель распределяет студентов для курации больных и определяет их

задачи.

№	Задание	Указания студентам преподавателя	Примечание преподавателя для студентов
1.	Провести курацию больного с диагнозом ХП или ТИН, амилоидозом почек.	В ходе обследования выявить: 1 . Признаки хронического воспалительного процесса в мочевыводящих путях 2 . Наличие причины, вызвавшей развитие ХП, ТИН, амилоидоза почек или способствовала этому 3 . Характерные изменения в лабораторных данных, при УЗИ, рентген исследовании.	Обратить особое внимание на: • срок существования выявленных жалоб и объективных данных • течение заболевания, наличие заболевания, приведшего к вторичному ХП, ТИН, амилоидоза почек, качество лечения основного заболевания • наличие и продолжительность смен при лабораторных и УЗ - исследованиях • определить тактику и назначить лечение.

Преподаватель работает согласно плану организации занятия, в конце проводит выходной контроль знаний.

Перед окончанием занятия преподаватель подводит его итоги занятия с оценкой каждого студента и объявляет тему следующего занятия.

Иллюстративной материал

1 . Таблицы и слайды классификации ХП, схемами лечения.

2 . Видеокассета с УЗ - исследованиями почек при ХП.

3 . Рентгенограммы (в / в пиелография ) .

4 . Наборы анализов, тестов, ситуационных задач.

Формы и методы самоконтроля

Тестовые задания

1 . Для пиелонефрита наиболее характерные изменения для анализа мочи:

A. Лейкоцитурия.

B. Эритроцитурия.

C. Протеинурия.

D. Цилиндрурия.

E. Гипостенурия.

2 . Для характеристики активности пиелонефрита наиболее полезен анализ:

A. По Нечипоренко.

B. По Земницькому.

C. Проба Реберга.

D. Суточная протеинурия.

E. Посев мочи.

3 . Яки ягоды используются для лечения хронического пиелонефрита благодаря тому, что

они содержат много гиппуровой кислоты?

A. Клюквы.

B. Рябины.

C. Черники.

D. Винограда.

E. Клубника.

4 . С Больной 58- ми лет жалуется на слабость, отеки ног, одышку, анорексию.

В течение многих лет болеет хроническим бронхитом. Последние 5 лет отмечает усиление выделения мокроты, часто гнойного характера. Объективно : ЧСС - 80/хв, АТ- 120 /80 мм рт. ст. , распространенные отеки, кожа бледная, сухая, тургор снижен. В моче : значительная протеинурия, цилиндрурия. Укажите наиболее вероятный патологический процесс в почках :

A. острый гломерулонефрит

B. интерстициальный нефрит

 C. Амилоидоз почек *

 D. хронический гломерулонефрит

 E. хронический пиелонефрит

5. Больной 46- ти лет длительное время болеет хроническим пиелонефритом. появились

 отеки , увеличилась масса тела. Артериальное давление стабилизировалось - 160 /110

мм. рт. ст. Какую преобладающую фракцию белка следует ожидать при

электрофореграмме мочи?

 A. фибриноген

 B. альбумин *

 C. alpha_1 - и alpha_2 - глобулин

 D. gamma - глобулин

 E. beta - глобулин

6. Больная 46- ти лет жалуется на приступообразная боль в правой поясничной области,

отдающая в низ живота, тошноту. Ранее подобный боль не наблюдалось. На обзорной

рентгенограмме органов брюшной полости патологических теней не определяется. На

ультразвуковой сонограмме, в увеличенном правой почечной лоханке, определяется

гиперэхогенный образование диаметром около 1,5 см, от которого отходит "

ультразвуковая дорожка " . Какой наиболее вероятный диагноз?

A. Опухоль почки злокачественная

 B. туберкулез почки

 C. Киста в почке

 D. Опухоль почки доброкачественная

 E. Камень в почке *

7 . Больной 58- ми лет жалуется на слабость, отеки ног, одышку, анорексию.

В течение многих лет болеет хроническим бронхитом. Последние 5 лет отмечает

усиление выделения мокроты, часто гнойного характера. Объективно : ЧСС - 80/хв,

АТ - 120 /80 мм рт. ст. , распространенные отеки, кожа бледная, сухая, тургор снижен.

В моче : значительная протеинурия, цилиндрурия. Укажите наиболее вероятный

патологический процесс в почках :

 A. хронический пиелонефрит

 B. острый гломерулонефрит

 C. интерстициальный нефрит

 D. хронический гломерулонефрит

 E. Амилоидоз почек *

8 . Больная 54- х лет болеет остеомиелит бедренной кости более 20 - ти лет. по

последний месяц появились и постепенно нарастали отеки нижних конечностей. В

моче : протеинурия - 6,6 г / л. В крови : диспротеинемия в виде гипоальбуминемии,

повышение alpha_2 - и gamma - глобулинов, СОЭ -50 мм / час. Какой наиболее

вероятный диагноз?

 A. Вторичный амилоидоз почек *

 B. миеломная болезнь

 C. Системная красная волчанка

 D. хронический гломерулонефрит

 E. острый гломерулонефрит

9 . Женщину 32 лет в течение 5 месяцев беспокоит боль в поясничной области,

субфебрилитет, частое мочеиспускание. В моче : умеренная протеинурия, лейкоциты

на все поле зрения, бактериурия . В крови : лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Какой

диагноз наиболее вероятен?

 A. мочекаменная болезнь

 B. острый пиелонефрит

 C. острый гломерулонефрит

 D. Хронический пиелонефрит *

 E. хронический гломерулонефрит

10. Больная 42 лет жалуется на ноющую боль в пояснице, более дело, иногда повышение

температуры до субфебрильной , головную боль, 10 лет назад во время беременности у

пациентки был приступ боли в пояснице справа, который сопровождался повышением

температуры тела. 5 лет отмечает повышение АТдо 200 /110 мм рт. ст. В моче : белок -

0,99 г / л, лейк. - 10-15 в п / з, эр. - 2-4 в п / з, цилиндры гиалиновые - 1-2 в п / з,

креатинин -102 мкмоль / л. Какой наиболее вероятный диагноз?

 A. хронический гломерулонефрит

 B. туберкулез почек

 C. Хронический пиелонефрит *

 D. амилоидоз почек

 E. гипертоническая болезнь

11 . Больная 25 лет госпитализирована в терапевтическое отделение с жалобами на

головную боль, головокружение , тупые боли в области поясницы. В анамнезе частые

простудные заболевания, переохлаждение. При обследовании : бледность кожных

покровов. Слабкопозитивний синдром Пастернацкого. Общий анализ крови : эр. - 3 ,

1 х 1012 г / л ; Нb - 78 г / л ; ЦБ - 0,7 ; Лейк. - 9 , 2 х 10г / л СОЭ - 21мм/год. Анализ

мочи : белок - 0,66 г / л ; Лейк. - 10-18 в п / з. Лечение анемического синдрома

препаратами железа не имело результатов. По какой причине?

 A. Не назначалась соответствующая диета

 B. Суточная доза препаратов жализа была недостаточная

 C. Не исследовался жализо в сыворотке крови

 D. НЕ лечилось основное заболевание *

 E. Не назначалось переливание эритроцитарной массы

12 . Мужчина 55 лет поступил в клинику в связи с приступом почечной колики,

периодически возникает на протяжении года. Обь, объективно : в области ушных раковин и правого локтевого сустава находятся эксплуатации образования, покрытые тонкой блестящей кожурой. Ps - 88/хв. АД - 170/ 100 мм рт. ст. Положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон. Исследования которого лабораторного показателя наиболее важно для установления диагноза?

 A. креатинина *

 B. СОЭ

 C. мочевой кислоты

 D. осадка мочи

 E. ревматоидного фактора

13. Больной 81 год жалуется на постоянное выделенных мочи каплями, чувство

распирания вниз живота. При обследовании : над лобком шарообразным выпячивание, над которым отмечается притупление перкуторного звука, положительный надлобковый толчок. Симптом отмечается у больного?

 A. Парадоксальная ишурия *

 B. энурез

 C. поллакиурия

 D. недержание мочи

 E. дизурия

14 . У женщины 25 лет диагностирован острый пиелонефрит. Какое обследование нужно

сделать до начала антибактериальной терапии?

A. УЗИ

 B. Консультация гинеколога

 C. пробу Нечипоренко

 D. анализ крови

 E. Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам *

Ситуационные задачи

1 . Женщина 36 лет жалуется на небольшую боль в пояснице, больше справа, частое мочеиспускание, озноб, повышение температуры до 37,8 является С. Болеет 3 дня после охлаждения. Такие же явления наблюдались год и два назад. Объективно: В легких везикулярное дыхание. Ритм сердца правильный, ЧСС = ПС = 96 в мин. , АД 155/ 95 мм рт. ст. Живот мягкий. Симптом Пастернацкого положительный, более дело. В крови Гб - 100 г / л, Эр. - 3,2  1012, Лейк. - 9,8  109 , СОЭ - 28 мм / час. В моче - пит. вес - 1010 , Л - 28-30 у / с, Е - 1-2 в п / з, белок 0,066 г / л. Укажите наиболее вероятный диагноз.

Назначьте дальнейшее обследование.

2 . Женщина 34 лет жалуется на головные боли, повышенную утомляемость, иногда тянущие боли в поясничной области, больше справа. В анамнезе частые ангины. Объективно: Тоны сердца сохранены, ритм правильный ЧСС = ПС = 78 в 1 мин. , АД 170 /100 мм рт . ст. В моче : л. 15-20 в п / з, эр. 2-4 в п / з, удельный вес 1010. Проба Земницького : колебания удельного веса 1010-1012 . Ан. мочи по Нечипоренко : Л - 25 тыс / мл, Э - 2 тыс. / мл. Укажите наиболее вероятный диагноз. Какое обследование необходимо провести для уточнения схемы лечения? О чем свидетельствуют показатели удельного веса мочи у больного?

Источники информации

Основные:

1 . Основы внутренней медицины / под ред. , . - Новая книга. - 2009 . - Т.2 . - 640 с.

2 . Приказ МЗ Украины р.

Дополнительные :

1 . Клиническая нефрология / под ред. акад. , , и др. . : К : Здоровье, 2004 . - 528 с.

2 . Рациональная фармакотерапия в нефрологиы. Под ред. , , . - Москва: « Литтерра » , 2006 - 895 с.

3 . Naber K. G. Optimal management of uncomplicated and complicated urinary tract infections. Adv. Clin. Exp. Med. 1998; 7 : 41-6 .

4 . era - edta. org

Программа самоподготовки студентов к теме

Изучить:

• Основные причины хронического пиелонефрита ( ХП) , первичного и вторичного. Особенности проникновения инфекции.

• Клиническое течение ХП.

• Классификация ХП.

• Инструментальные и лабораторные методы диагностики.

• Дифференциальная диагностика.

• Осложнения.

• Лечение в зависимости от формы и этиологии.

• Составить перечень возможных осложнений при ХП.

Уметь:

• Установить окончательный диагноз ХП, назначить необходимое обследование и лечение.

Обратить внимание на использование современных методов лечения ХП, необходимость длительной терапии и диспансерного наблюдения за больными.