Краткое введение в современную историю общей и судебной психиатрии
Б.
Конференция, г. Берунь (Чешская Республика), 21-22 апреля 2006
Психиатрия занимает особое место среди прочих медицинских специальностей.
Пережив на начальном этапе своего развития сильное влияние естественных наук, в 20 веке психиатрия оказалась под воздействием достижений ряда дисциплин, в частности, психологии, социологии, криминологии, этологии и антропологии, и научных теорий, разработанных этими науками. Поэтому сейчас, когда мы собираемся, чтобы обменяться мнениями о том, что в настоящее время происходит в пенитенциарной и судебной психиатрии, мы, прибегая к помощи слов для изложения мыслей, должны помнить о том, что одни и те же слова могут иметь разный смысл и значения по отношению к различным концепциям психиатрии, к отдельным явлениям, обусловленным этнокультурными особенностями, политическим и индивидуальным контекстом. И если мы не доберемся до этого общего для нас смысла, то не будет иметь смысла и наш разговор.
Поэтому предлагаю начать с рассмотрения наиболее важных вех в развитии психиатрии.
Профессиональная и научная психиатрия возникла в Европе и Америке только в конце 19 века. Вместе с тем, где-то около 1800 года французский врач Филипп Пинель (Philippe Pinel) привлек к себе всеобщее внимание, разделив заключенных в парижской тюрьме «Санте» на две группы - 'плохих людей и сумасшедших'. Он признал 'сумасшедших' заключенных психически больными, освободил их из цепей и перевел в службы за пределами тюремной системы. По сути, деятельность Пинеля – это один из итогов периода Просвещения конца 18 века, который завершился Французской революцией. Период Просвещения характеризовался жесткой критикой феодальных злоупотреблений властью и чрезмерного применения насилия, предложениями по изменению законодательства, в частности, в части защиты прав обычных граждан и т. д. Некоторые историки считают упомянутый подход Пинеля и его деятельность первой революцией в психиатрии.
Далее были первые попытки описания психических расстройств, например, Эскиролем (Esquirol). В 19 веке были основаны первые приюты для психиатрических пациентов. Морель (Morel) во Франции и Тьюк и Причард (Tuke & Pritchard) в Англии создали сообщества для пациентов, у которых по причине психического расстройства не могла нормально функционировать совесть. В этих сообществах пациенты обязаны были следовать строгому режиму обучения и трудовой занятости. Этот подход получил название морального лечения.
В истории судебной психиатрии большая роль принадлежит так называемым Правилам МакНатена. В 1843 шотландец Даниэль МакНатен (Daniel McNaughten) попытался убить английского премьер-министра, но ему это не удалось: по ошибке он убил секретаря премьер-министра. Он был объявлен невменяемым по причине бредовых мотивов и помещен до конца своих дней в психиатрическую больницу. Это дело получило резонанс в обществе, и выявилась потребность в инструкции для судов специально для таких случаев. В ответ на это требование Комитет по законодательству Палаты Лордов разработал критерии, известные как Правила МакНатена. Согласно Правилам МакНатена, любой обвиняемый считается психически здоровым, если не может быть доказано обратное. В частности, имеется в виду следующее:
(1) по причине дефекта, вызванного болезнью рассудка, человек в момент совершения деяния не понимал того, что физически делал;
(2) по причине дефекта, вызванного болезнью рассудка, человек не понимал, что он делал что-то, запрещенное законом, или аморальное, с точки зрения обычного человека;
(3) что при действиях под влиянием патологического бреда степень ответственности будет соответствовать воображаемым обстоятельствам (т. е. если человек под влиянием бреда считает, что он в смертельной опасности и действует в порядке самозащиты, к нему следует относиться как если бы он действовал в порядке самозащиты). Вместе с тем, если человек по бредовым мотивам пытается отомстить кому-то, то он наказуем.
В большинстве стран эти правила действуют по настоящее время.
Вторая половина 19 века прошла под знаком невиданных успехов в развитии естественных наук, что привело к появлению новых технологий и, как следствие, масштабной индустриализации. Огромное влияние испытала общая медицина. Впервые в истории медики смогли научно продемонстрировать причины большого количества болезней, в частности, в бактериологии и патологии.
Естественные науки подразумевают материалистический подход к исследуемому объекту. Широкую известность приобрело утверждение немецкого психиатра Гризингера (Griesinger): «Все психические расстройства – это расстройства головного мозга». Примерно в это же время (1876) Чезаре Ломброзо (Cesare Lombroso) опубликовал свою книгу «L’Uomo delinquente» (Человек-преступник), в которой он связал поведение человека с соматическими особенностями. Он предложил концепцию «врожденного преступника», опираясь при этом на теорию эволюции Дарвина (Darwin). У такого преступника, по мнению автора, выявляются признаки дегенерации, которые свидетельствуют о его низшем месте среди видов человечества, по сравнению с людьми, для которых совершение преступлений нехарактерно.
Большим научным достижением стала попытка Эмиля Крепелина (Emil Kraepelin) сформулировать нозологическую систему для психическим расстройств, как это было ранее сделано в общей медицине. Он использовал причинные связи между возникновением болезни, ее клиническими проявлениями, течением и по-возможности, показаниями аутопсии, чтобы выделить отдельные психические расстройства. Всю свою жизнь он потратил на доработку своей нозологической системы.
В это же время, около 1900, в попытке объяснить нормальное и аномальное поведение человека разработал свою психоаналитическую психологию Зигмунд Фрейд (Sigmund Freud). Его теория была основана на существовании бессознательных конфликтов и на концепции личности, в структуру которой входят (половое) влечение, эго и суперэго. По сравнению с Крепелином, это был другой полюс. Фрейд положил начало новому направлению – развитию нематериалистической, гуманистической направленности теории психических расстройств.
Работы Крепелина и Фрейда считаются второй революцией в психиатрии. Крепелин при этом представляет медико-биологическую, а Фрейд - психологическую модель в психиатрии.
Здесь важно отметить, что советская психиатрия всегда была под сильным влиянием медицинской модели Крепелина, а другие подходы, основанные на других теориях, были запрещены.
В ходе 20 столетия, помимо теории Фрейда, появилось много других теорий, которые оказали заметное влияние на концепции общей и судебной психиатрии в западных странах.
Очень заметной реакцией на естественно-научный подход в психиатрии стала феноменология. Феноменология придала диагностическое и терапевтическое значение субъективным переживаниям психиатрического пациента. Он уже больше не выступал в роли объекта изучения и лечения, а предстал человеком со своими чувствами, своим видением мира, своими мыслями и убеждениями. Главным представителем феноменологического подхода в психиатрии является Карл Ясперс (Karl Jaspers). Различия между естественно-научным и феноменологическим подходами можно описать следующим образом: первое пытается объяснить, а второе пытается понять то, что происходит с психиатрическим пациентом.
Были и другие психологические теории, которые оказали влияние на развитие психиатрии, в частности, теория обучения, гуманистическая психология и теория систем.
Несколько слов о теории систем. Каждый человек принадлежит к одной, а чаще – к нескольким системам или подсистемам, каждая из которых включает в себя несколько прочих лиц (семейная пара, семья). Система стремится к сохранению равновесия. Если что-то изменяется в поведении одного члена системы, то это будет иметь последствия для других членов системы. Так, например, если в семье возникают серьезные супружеские проблемы между отцом и матерью, то тринадцатилетний сын, не осознавая того, может начать демонстрировать криминальное поведение с целью отвлечь родителей от их проблем, так как он боится возможного развода и поэтому пытается привлечь внимание родителей к своему проблемному поведению. Или другой пример: конфликт между родителями может оказаться таким стрессом для сына, страдающего шизофренией, что его состояние усугубляется. В таких случаях семейная терапия помогает лучше, чем традиционные терапевтические воздействия, ориентированные на отдельного члена системы.
Любую психиатрическую организацию можно рассматривать как систему, и если такая система имеет сильно выраженные иерархические репрессивные черты, то вполне вероятно, что с пациентом также будут обращаться репрессивно и нетерапевтично.
На теории систем основывается направление социальной психиатрии, называемое кризисной интервенцией. Суть его в следующем: когда человек подвергается воздействию стрессовой ситуации или стрессового жизненного события, он пытается справиться с такой ситуацией или событием с помощью механизмов копинга (т. е. преодоления трудностей), характерных именно для этого человека. Теория стресса была разработана Селье (Selye). Он описал физиологические и психологические реакции на стресс как варианты 'драться' или 'убегать'. Теория кризисов особое внимание уделяет психологическим реакциям. Когда человек сталкивается со стрессовым событием, он попытается справиться с ним, прибегнув к своим навыкам копинга. Если эти механизмы не срабатывают, то проявляются признаки стресса. Человек в стрессе не способен разрешеть ситуацию наиболее эффективным образом (т. е. он начинает пить, у него развивается депрессия – вплоть до появления суицидальных мыслей, а если он уязвим – то может развиться психоз).
Кризисная интервенция нацелена на то, чтобы помочь человеку наиболее конструктивно работать со своими (острыми) проблемами, вовлекая в эту работу других членов системы.
Пример: в отделение неотложной помощи больницы общего профиля родители доставляют девочку 14 лет, которая проглотила содержимое маминой аптечки. Родители выражают целый спектр эмоций – это и гнев, и стыд, и тревога, и беспокойство, и чувство беспомощности. Традиционный психиатрический подход был бы поместить эту девочку после детоксикации в психиатрическое отделение, пронаблюдать ее, провести психологическое тестирование и прочие диагностические процедуры. Через несколько недель врачи бы пришли к какому-нибудь выводу и разработали план долговременного лечения.
Теория кризиса считает такой подход ошибочным: таким образом на девочку навешивается ярлык психиатрической пациентки, с опасным поведением, и тогда ее следует лечить так, чтобы в будущем это больше не повторилось. Кризисная интервенция подходит по-другому: нужно как можно быстрее переформулировать кризис девочки в кризис семьи (например, наличие серьезных конфликтов между девочкой и родителями относительно школьной учебы) и оказать поддержку семье и помочь ей найти иные пути разрешения проблем, в том числе, в будущем.
Важный вклад в психиатрию сделала социология. Факторы и люди в окружении психиатрического пациента могут влиять на его поведение положительно или отрицательно. По данным социологических исследований, длительное пребывание психиатрических пациентов в закрытых и обычно крупных заведениях типа психиатрических больниц способствует их изоляции от общества, их стигматизации и развитию так называемого госпитального синдрома с регрессивным поведением и наученной беспомощности.
По этой причине во второй половине 20 века начался процесс экстрамурализации психиатрии, суть которого заключалась в максимально длительном сохранении пребывания пациента в привычных для него домашних условиях, а если госпитализация неизбежна – то делать ее максимально краткой и помещать пациентов в небольшие психиатрические службы недалеко от дома.
Вместе с тем, если мы посмотрим на общество в целом, то увидим, что макросоциологические и политические факторы могут серьезно влиять на отношение населения к девиантному поведению и даже к разделению на психически больных и психически здоровых (например, злоупотребления психиатрией в Советском Союзе и в настоящее время злоупотребления в Китае).
Сейчас, оглядываясь в прошлое на достижения Крепелина, мы замечаем значительные изменения в психиатрии. Много критики было по поводу монокаузальных связей между происхождением и проявлениями психической болезни. Появились такие термины как 'мультикаузальность' и 'обусловленность множественными факторами', потому клиническая психиатрия должна учитывать не только биологические факторы, но и психологические и социологические аспекты.
Именно по этой причине сейчас в диагностике и терапии используется термин биопсихосоциальная модель – вместо сугубо медицинской модели с ее редукционистскими диагностическими ярлыками.
Это относится и к судебной психиатрии, хотя в современной судебной психиатрии применение биопсихосоциальной модели осложняется еще и тем, что мы пытаемся выявить возможные причинные связи между совершенным преступлением, психическим состоянием подозреваемого, его личностными характеристиками и обстоятельствани совершения преступления. Для того, чтобы лучше понять эти связи, необходимо знание криминологических теорий делинквентного поведения.
Как показывает история развития современной психиатрии, в разных странах и самых разных культурах безумие лица, совершившего тяжелое преступление, может быть причиной для неприменения наказания.
В современной судебной психиатрии прокурор или расследующий дело судья может запросить независимого судебного психиатра или психолога о рекомендациях суду относительно психического состояния лица, обвиняемого в совершении тяжелого преступления, до - , во время и после совершения деяния, включая обстоятельства совершения преступления и риск рецидива. В некоторых странах вместо термина 'риск рецидива' используется термин 'социальная опасность'.
В странах Западной и Восточной Европы и в Америке процедура судебно-психиатрической экспертизы прописана в уголовном законодательстве, с некоторыми различиями между странами. На мой взгляд, поразительно, что в целом психиатры и психологи проявляют больше интереса к судебно-психиатрической экспертизе, чем к лечению психически больных преступников, независимо от того, признаны они вменяемыми или нет. Политики и общество в целом также уделяют мало внимания судебно-психиатрическому лечению, и как следствие, выделению денег на лечение этой группы психически больных. Это, на мой взгляд, несколько близоруко, так как статистика показывает, что преступники, совершившие преступления и пролеченные в соответствии в определенными критериями качества, дают достоверно более низкие уровни рецидива, чем лица отбывавшие наказание в тюрьме.
