Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом (стр. 7 )

Назначение изониазида и рифампицина у больных с моно - или полирезистентным туберкулезом может препятствовать действию многих противосудорожных препаратов. Возможности межлекарственных взаимодействий следует всегда принимать во внимание перед назначением полихимиотерапии.

Судороги, возникающие сразу же после приема противотуберкулезных препаратов, скорее всего, являются признаком их побочного действия.

7. Психические нарушения. Перед началом лечения лекарственно устойчивого туберкулеза у пациентов психиатрического профиля необходимо провести консультацию с медицинским работником, опытным в психиатрии. Первоначальная оценка документации о ранее имевших место психических нарушениях и их сопоставление с состоянием в настоящее время позволяют установить, не возникли ли новые психиатрические симптомы во время лечения. Больные МЛУ ТБ в высокой степени подвержены нарушениям типа депрессии и возбуждения, часто обусловленными хроническими и социально - экономическими факторами на почве болезни.

Лечение психотропными препаратами, индивидуальные консультации и/или групповая терапия могут оказаться необходимыми при ведении пациентов с психиатрическими отклонениями или с побочными реакциями на медикаменты со стороны психики. Групповая терапия очень успешна в создании благоприятной окружающей обстановки для больных МЛУ ТБ, она может оказаться полезной как для пациентов с психическими отклонениями, так и без них. (При проведении групповой терапии необходимо принимать адекватные меры по профилактике распространения инфекции).

Использование циклосерина не считается абсолютно противопоказанным у психиатрических больных. Побочное действие этого препарата у данного контингента пациентов может проявляться гораздо чаще, но преимущества от его применения способно превзойти потенциально высокий риск развития побочного действия. Жесткий мониторинг обязателен при назначении циклосерина больным с психиатрическими нарушениями

Все медицинские работники, участвующие в лечении лекарственно устойчивого туберкулеза, должны работать в тесном сотрудничестве с психиатрической службой и быть знакомыми с системой организации срочной психиатрической помощи. Неотложные психиатрические состояния включают психозы, суицидальные попытки и любые ситуации, делающие пациента опасным как для него самого, так и для окружающих.

8. Наркотическая зависимость. Пациенты с медикаментозной и иной зависимостью нуждаются в лечении по поводу их пагубной привычки. Полная абстиненция от алкоголя или от иных субстанций должна всячески стимулироваться, хотя активное их потребление всё же не является противопоказанием к проведению противотуберкулезной химиотерапии. Если химиотерапия прерывается из-за поведения больного, то дальнейшее её проведение откладывается до успешного преодоления «загула» или до завершения мер, убеждающих в возможности продолжить терапию. Хорошо налаженный систематический контроль за проведением химиотерапии обеспечивает пациенту поддержку со стороны медицинского персонала.

Назначение циклосерина пациентам с алкогольной и с наркотической зависимостью сопряжено с повышенной частотой побочных реакций (как и у психиатрических больных) вплоть до развития судорог. Однако при настоятельной необходимости циклосерин может быть применен, но за пациентом следует установить особое наблюдение, чтобы при возникновении побочных реакций своевременно принять необходимые меры.

9. ВИЧ – инфекция создает серьезные проблемы в профилактике, диагностике и в лечении лекарственно устойчивого туберкулеза и особенно МЛУ ТБ.

Проявления МЛУ ТБ у ВИЧ - инфицированных больных не отличаются от картины, наблюдаемой у ВИЧ – инфицированных больных с лекарственно чувствительными формами туберкулеза.

Диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц затруднена и с трудом отличима от других легочных заболеваний. Отличительными особенностями являются более частые внелегочные локализации туберкулеза и более редкое обнаружение микобактерий туберкулеза в мазках мокроты, чем это имеет место у больных без ВИЧ-инфекции. Эти особенности могут стать причиной запоздалого диагноза и несвоевременного начала лечения, что приводит к частому летальному исходу.

Рекомендованные режимы лечения как лекарственно чувствительного, так и лекарственно устойчивого туберкулеза остаются одинаковыми вне зависимости от наличия или отсутствия у больных ВИЧ – инфекции. Исключение сделано только для тиоацетазона, который не следует назначать ВИЧ – инфицированным пациентам. Однако лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных часто бывает более трудным, а побочные реакции возникают чаще. Летальные исходы у них, связанные как с самим туберкулезом, так и с другими обусловленными ВИЧ инфекциями, наблюдаются чаще и преимущественно в стадии тяжелого иммунодефицита. Проведение антиретровирусной терапии (АРВТ) у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом улучшает показатель выживаемости и замедляет прогрессирование СПИД. Однако АРВТ при ВИЧ – инфекции у больных с лекарственно чувствительным или с лекарственно устойчивым туберкулезом сопряжена с высокой частотой побочных реакций, из-за которых нередко приходится прерывать лечение обеих этих инфекций.

Известно несколько взаимодействий между лекарственными препаратами, применяемыми при лечении туберкулеза и ВИЧ – инфекции. Рифампицин, (рифампин, рифабутин), даже если он не используется для терапии МЛУ ТБ, может оказаться необходимым для терапии моно - или полирезистентных случаев заболевания. Рифампицин способен снижать уровень ингибиторов протеаз и ингибиторов обратной транскриптазы, способствуя развитию устойчивости к этим препаратам. Рифабутин проявляет это действие слабее, чем другие производные рифампицина. Антиретровирусные препараты повышают уровень рифампицина в крови, усиливая тем самым риск его токсического действия.

Взаимодействие также имеет место между фтохинолонами и диданосином. Диданосин без оболочки, защищающей от действия желудочного сока, содержит алюминий и магний, обладающие антиацидным действием. При назначении одновременно с фторхинолонами он снижает их всасывание. Поэтому диданосин следут назначать либо за шесть часов до, либо через два часа после приема фторхинолонов. Кларитромицин также взаимодействует с рядом препаратов, назначаемых при лечении ВИЧ – инфекции.

В целом, побочные реакции как на противотуберкулезные, так и на все иные лекарственные препараты, развиваются у ВИЧ-инфицированных пациентов чаще. У больных с сочетанной инфекцией описаны более высокая частота периферической нейропатии при использовании ставудина, аминогликозидов, циклосерина и пиразинамида, развитие кожных и гипераллергических реакций на тиоацетазон, желудочно – кишечных расстройств, почечной недостаточности под влиянием аминогликозидов и нейропсихиатрических нарушений под влиянием циклосерина и эфавиренца.

При сочетании МДР-ТБ с ВИЧ - инфекцией химиотерапия должна быть ежедневной. Непосредственный ежедневный контроль за приемом препаратов, практикуемый в отношении противотуберкулезных средств, должен распространяться также на прием препаратов АРВТ. Сочетание режимов антиретровирусной и специфической терапии лекарственно устойчивого туберкулеза со свойственным каждому из них профилем токсичности, способным потенцировать друг друга, требует самого строго мониторинга в каждой из групп больных. В идеале АРВТ должна начинаться и контролироваться в сотрудничестве с медицинским работником, ознакомленным как с лечением лекарственно устойчивого туберкулеза, так и ВИЧ – инфекции.

Больные с сочетанием МЛУ ТБ и ВИЧ - инфекции нуждаются в специальной социально экономической поддержке. Режим совместного лечения переносится тяжело, стигма обоих заболеваний может привести к серьезной дискриминации и повышенному риску летального исхода.

VII КОРРЕКЦИЯ ХИМИОТЕРАПИИ ПРИ ПЛОХОЙ ПЕРЕНОСИМОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

При неустранимых побочных реакциях токсического характера на изониазид или рифампицин, но сохранении к ним чувствительности микобактерий туберкулеза, показана замена препарата его аналогом, а не на другой противотуберкулезный препарат. Изониазид можно заменять фтивазидом, метазидом, а рифампицин – рифабутином.

При неустранимых аллергических реакциях замена на аналоги не показана и препараты данной группы исключают из режима химиотерапии. При этом изониазид, а также и рифампицин, заменяют на 2 резервных препарата.

VIII ОРГАНИЗАЦИЯ ХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

1. Лечение больных туберкулезом проводят под наблюдением врача-фтизиатра, который обеспечивает правильность и эффективность лечения.

2. Весь курс лечения или его отдельные этапы можно проводить в стационаре с круглосуточным или только дневным пребыванием, в санатории, в амбулаторных условиях. Организационную форму лечения определяют с учетом тяжести течения заболевания, эпидемической опасности больного, материально-бытовых условий его жизни, психологических особенностей больного, степени социальной адаптации и местных условий.

3. Независимо от организационной формы лечения должны быть соблюдены стандарт лечения и контроль за его проведением, а также преемственность между лечебными учреждениями при переходе больного от одной организационной формы лечения к другой.

4. Результат лечения оценивают с использованием всех критериев эффективности и оформлением соответствующей документации. Контроль эффективности лечения осуществляет вышестоящее противотуберкулезное учреждение.

5. Для оценки эффективности каждого курса химиотерапии необходим квартальный когортный анализ с использованием стандартных определений исхода лечения.

IX ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ПРИ ХИМИОТЕРАПИИ

1. Обследование больных перед началом лечения:

-  определение формы, распространенности и фазы процесса;

-  определение бактериовыделения и лекарственной чувствительности возбудителя;

-  выявление нарушений функции пораженного органа;

-  выявление осложнений туберкулеза;

-  выявление сопутствующих заболеваний и контроль их течения;

-  выявление противопоказаний к назначению лекарственных препаратов.

2. В обязательный комплекс обследования больных при всех локализациях туберкулеза перед началом лечения входит следующее:

-  сбор жалоб и анамнеза;

-  физикальное обследование;

-  исследование мокроты (промывных вод бронхов) и иного доступного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (прямая бактериоскопия, люминесцентная микроскопия, посев на питательные среды с определением лекарственной чувствительности) не менее, чем трехкратно;

-  рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, включая рентгентомографическое исследование на оптимальных срезах;

-  клинические анализы крови, мочи, кала;

-  серологическое исследование на сифилис;

-  исследование крови на антитела к ВИЧ;

-  исследование крови на антитела к вирусам гепатита;

-  определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови;

-  определение содержания общего белка крови и его фракций;

-  определение содержания глюкозы/сахар в крови;

-  ЭКГ;

-  осмотр окулиста (перед назначением этамбутола);

-  осмотр ЛОР-врача (перед назначением аминогликозидов);

-  у детей - туберкулинодиагностика (определение порога чувствительности к туберкулину, накожная градуированная проба).

В случае наличия сопутствующих заболеваний в комплекс обследования включают консультации соответствующих специалистов и необходимый комплекс обследования.

3. Контрольные обследования больных туберкулезом служат для определения динамики бактериовыделения и инволюции туберкулезных изменений в органах, контроля эффективности курса лечения и его переносимости, а также для контроля сопутствующих заболеваний.

4. Обязательными компонентами контрольного лабораторного обследования являются:

-  клинические анализы крови и мочи, проводимые в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца;

-  определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови, проводимое в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца;

-  исследование на микобактерии туберкулеза диагностического материала в соответствии с локализацией процесса (прямая бактериоскопия, люминесцентная микроскопия и посев на питательные среды с определением лекарственной чувствительности). В интенсивной фазе лечения исследование производят не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – в конце 2-го месяца (20-я неделя от начала лечения) и по завершении лечения;

-  рентгенологические исследования пораженного органа (органов), проводимые в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в 2 месяца, а также при решении вопроса о переходе к фазе продолжения химиотерапии и в конце фазы продолжения;

-  у детей - комплексная туберкулинодиагностика по завершении каждого этапа лечения.

5. При осложнениях туберкулезного процесса или необходимости обсуждения показаний к хирургическому вмешательству показано внеочередное проведение необходимых исследований.

6. Для контроля динамики сопутствующих заболеваний и коррекции побочных эффектов химиотерапии при необходимости привлекают консультантов-специалистов.

Зам. директора

по научной и лечебной работе

ЦНИИТ РАМН

Профессор, д. м.н.

Зав. отделом эпидемиологии,

статистики туберкулеза и информационных технологий

ЦНИИТ РАМН

Профессор, д. м.н.

Зав. отделом фтизиатрии

ЦНИИТ РАМН

Д. м.н.

1 Интермиттирующий режим назначают больным при амбулаторном проведении фазы продолжения терапии, при хронической почечной и печеночной недостаточности, у больных с токсическими реакциями и неудовлетворительной переносимостью лечения, у больных преклонного возраста.

1 Интермиттирующий режим назначают больным при амбулаторном проведении фазы продолжения терапии, при хронической почечной и печеночной недостаточности, у больных с токсическими реакциями и неудовлетворительной переносимостью лечения, у больных преклонного возраста.

1 Интермиттирующий режим назначают больным при амбулаторном проведении фазы продолжения терапии, при хронической почечной и печеночной недостаточности, у больных с токсическими реакциями и неудовлетворительной переносимостью лечения, у больных преклонного возраста.