О Т З Ы В
официального оппонента доктора медицинских наук профессора на диссертацию Уманова Ислома Гайратовича "Особенности тактики диагностики и лечения сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов", представленную на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальностям 14.01.17 – хирургия и 14.01.23 – урология.
Актуальность темы исследования
Диагностика и лечение сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов относятся к числу сложных проблем в хирургии повреждений. В настоящее время разработан широкий спектр тактических подходов при лечении отдельных компонентов сочетанной травмы, широко стали применяться современные малоинвазивные методы лечения повреждений. Однако ряд вопросов в комплексном лечении обсуждаемых повреждений все же остается далеким от своего решения.
Взгляды специалистов относительно этиологических факторов развития повреждений мочеполовых органов, особенностей течения синдрома «взаимного отягощения», оптимальных методов оперативных вмешательств при экстрауретральных повреждениях противоречивы. Отсутствует комплексная система профилактики гнойно-воспалительных осложнений. Результаты лечения рассматриваемых травм не вполне удовлетворяют пациентов и хирургов. Таким образом, актуальность темы исследования не вызывает сомнения.
Наиболее существенные результаты, полученные автором
Научная новизна. На большом клиническом материале автором определены структура и особенности течения сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов. Обоснованы положения, позволяющие предложить комплекс мероприятий, направленных на своевременную профилактику и эффективное лечение рассматриваемых повреждений. В работе впервые проведен анализ основных проявлений синдрома «взаимного отягощения» при травмах различных органов и систем и их влияние на течение, и динамику регресса повреждений мочеполовых органов. С учетом клинических вариантов сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов определены оптимальные показания к различным видам оперативных методик. Впервые предложена концепция ранней фиксации нестабильных повреждений таза, позвоночника, конечностей и других травм с целью ликвидации доминантного болевого очага в остром периоде, позволяющая улучшить результаты лечения этих повреждений, и способствующая профилактике гнойно-воспалительных осложнений мочевыводящих путей. Основываясь на концепции взаимозависимости тактики лечения различных органов и систем, предложена оптимизированная тактика диагностики и лечения сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов. Предложен оригинальный способ экспресс метода определения чувствительности к антибиотикам микрофлоры мочи при сочетанной травме с повреждением мочеполовых органов, на который имеется рационализаторское предложение. Доказана эффективность переливания излившейся в брюшную полость крови при травматических повреждениях печени и селезенки, сочетающиеся с травмой мочеполовой системы. В комплексном лечении сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов разработаны и внедрены электростимуляция мочевого пузыря, ранее стентирование, лимфотропная антибиотикоиммунотерапия и продленная катетеризация мочеполовых органов.
Практическая значимость работы. Для клинической практики разработан лечебно - диагностический алгоритм с применением видеолапароскопии при внутрибрюшных кровотечениях. Усовершенствованны способы диагностики и лечения больных с сочетанной травмой мочеполовой системы. Применены современные технологии в диагностике сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов, что способствует профилактике и минимизации посттравматических осложнений. Эффективное применение современных технологий позволили существенным образом снизить частоту эксплоративных лапаротомий и торакотомий. Уточнена очередность и сроки выполнения оперативных вмешательств при различных вариантах течения сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов. Выявлена корреляционная зависимость результатов лечения от тяжести состояния больных и повреждений, доминирующего повреждения и других интегральных показателей, а также от избранной тактики лечения. Предложенные тактические подходы позволили автору улучшить результаты лечения и снизить частоту гнойно - воспалительных осложнений мочеполовой системы.
Обоснованность и достоверность полученных результатов
Все научные положения, выводы и практические рекомендации, содержащиеся в диссертации, обоснованы, достоверны и документально подтверждены. Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 97 пострадавших с сочетанной травмой с повреждением мочеполовых органов. Критический анализ современной литературы по данному вопросу, позволил автору определить круг актуальных и нерешенных задач диагностики и хирургического лечения больных с сочетанной травмой и повреждением мочеполовых органов.
Для достижения цели исследования и решения поставленных задач выбраны адекватные способы решения на основе индивидуального подхода с использованием современных технологий.
В автореферате и 10 научных публикацииях (из них 2 в журналах, входящих в перечень ВАК) полностью отражено содержание работы.
Структура и содержание работы
Диссертация изложена на 163 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 38 рисунками. Список литературы включает 255 источников, из них 165 на русском и 90 на иностранных языках.
Во введении автор обосновывает актуальность проблемы, сформулировав цель и задачи исследования, научную новизну, практическую значимость и основные положения, выносимые на защиту.
В обзоре литературы рассмотрены история, современные взгляды на исследуемую проблему, определены нерешенные и спорные вопросы диагностики и лечения сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов. Основное место в главе отведено современным методам диагностики и миниинвазивным способам лечения. Автор справедливо подчеркивает, что в доступной литературе мало работ, посвященных комплексному решению данной проблемы.
Вторая глава посвящена общей характеристике клинических наблюдений и методов исследования. Работа основана на результате обследования 97 больных с сочетанной травмой мочеполовых органов. Для обследования и лечения пострадавших использованы современные медицинские технологии.
Третья глава посвящена диагностике и лечению повреждений мочеполовых органов при сочетанной травме и особенностям течения рассматриваемых повреждений в остром периоде травматической болезни. Автором установлен высокий удельный вес шока, общих неинфекционных осложнений, гнойно-воспалительных осложнений мочевыводящих путей. Автором обоснованна высокая информативность видеолапароскопии как в диагностике, так и в лечении пациентов с внутрибрюшными кровотечениями при повреждении печени и селезенки с сочетанными повреждениями мочеполовых органов. Использованы современные методы исследования: рентгенография, УЗИ, видеолапароскопия, экспресс метод бактериологического исследования микрофлоры мочи с определением чувствительности к антибиотикам и другие исследования. Важным разделом работы является установление частоты и тяжести повреждений различных органов и систем, описание особенностей синдрома «взаимного отягощения» при различных травмах и локализациях доминирующих повреждений при сочетанной травме с повреждением мочеполовых органов.
В целом глава написана интересно, хорошо иллюстрирована рисунками и таблицами. Полученные данные обработаны методом математической статистики, что свидетельствует об их достоверности.
Четвертая глава посвящена лечению сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов и состоит из трех разделов.
В первом разделе данной главы автор детально описывает общие принципы комплексного лечения. В основной группе автором при определении показаний к оперативным вмешательствам и срокам их выполнения применены объективные методы оценки тяжести повреждений и состояния больных. С их помощью автором определены показания к различным оперативным вмешательствам в остром периоде сочетанной травмы. В комплексном лечении больных на основании выявленных закономерностей о причинно-следственной связи повреждений мочеполовых органов с болевым синдромом диссертантом отдается предпочтение ранней хирургической коррекции повреждений конечностей, таза и других органов. Применены разработанные автором объективные критерии показания к реинфузии излившейся в брюшную полость крови. С целью реализации данного тактического подхода и выполнения симультанных операций автором применены малоинвазивные методы остеосинтеза повреждений таза и конечностей. Непосредственное применение результатов видеолапароскопии позволило существенным образом уменьшить количество послеоперационных осложнений и повторных оперативных вмешательств. Заслуживают внимания подходы автора при лечении шока на основе показателей балльной оценки тяжести повреждений, а также предложенная им оптимизированная система профилактики гнойно-воспалительных осложнений нижних мочевыводящих путей. В частности, продленная катетеризация мочевого пузыря, электростимуляция мочевого пузыря, лимфотропная антибиотикоимуннотерапия, раннее стентирование верхних мочевых путей; применение усовершенствованной схемы микробиологического исследования мочи. Стабилизация нестабильных повреждений конечностей и таза в остром периоде сочетанной травмы рассматривается им как один из эффективных путей профилактики и лечения повреждений мочеполовых органов и жировой эмболии. Автором установлена корреляционная зависимость результатов лечения от тяжести состояния больных, тяжести шока, тяжелых доминирующих травм черепа, живота, таза и конечностей, а также от применения традиционных тактических подходов при профилактике и лечении осложнений. Использование оптимизированной тактики лечения позволили снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений и частоту неудовлетворительных результатов.
В заключении подведены итоги проведенных исследований, изложены основные научные положения диссертации. Выводы и практические рекомендации вытекают из анализа фактического материала, они соответствуют цели и задачам исследования, имеют важное научное и практическое значение.
Использование методических подходов параклинических дисциплин, хорошее знание патофизиологии и биохимии позволили автору углубленно изучить некоторые неизвестные ранее патогенетические аспекты сочетанной травмы и успешно управлять ими при помощи новых схем векторной терапии.
К числу недостатков работы следует отнести некоторые стилистические ошибки и единичные опечатки. Отмеченные недостатки не носят принципиального характера и не влияют на общую положительную оценку работы.
З а к л ю ч е н и е
Диссертационная работа "Особенности тактики диагностики и лечения сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов", является законченной самостоятельной научно-квалификационной работой, содержащей новое решение актуальной научной задачи по улучшению диагностики и результатов комплексного лечения больных с сочетанной травмой и повреждением мочеполовых органов, имеющей важное значение для неотложной хирургии и урологии. По своей актуальности, научной новизне, практической значимости полученных результатов, диссертация полностью соответствует требованиям «Положения о порядке присуждения ученых степеней», утвержденного Постановлением Правительства РФ от 24 сентября
