G- 02: Перитонит
Значение мониторирования концентрации ванкомицина при перитоните, ассоциированном с перитонеальным диализом
Sarah Stevenson1, Wen Tang1,2, Yeoungjee Cho2, David W. Mudge1, Carmel M. Hawley1, Sunil V. Badve1 and David W. Johnson1
Сведения об авторах
1Department of Nephrology, University of Queensland at Princess Alexandra Hospital, Brisbane, Australia
2Division of Nephrology, Peking University Third Hospital, Beijing, China
Автор, ответственный за переписку: Professor David Johnson, Department of Renal Medicine, Level 2, Ambulatory Renal and Transplant Services Building, Princess Alexandra Hospital, Ipswich Road, Woolloongabba, Brisbane, Qld, 4102 Australia. david. *****@***qld. gov. au
Журнал: Perit Dial Int
Год: 2015 / Месяц: Март-Апрель
Том: 35
Стр.: 2 222-228
РЕЗЮМЕ
Введение
Данные о роли мониторирования концентрации ванкомицина в крови при лечении перитонита, ассоциированного с перитонеальным диализом (ПД-ассоциированного перитонита), крайне ограничены.
Методы
У 150 больных, у которых наблюдалось 256 эпизодов перитонита, вызванного грамположительной микрофлорой, или перитонита с отрицательными результатами посева, изучали взаимосвязь между измерением концентрации ванкомицина в крови в течение первой недели лечения и клиническими исходами (выздоровлением, возникновением рецидивирующего, повторного или возвратного перитонита, удалением катетера, временным или постоянным переводом на гемодиализ, госпитализацией или смертью).
Результаты
Ванкомицин применяли в качестве первичной эмпирической терапии при 54 случаях перитонита, вызванного грамположительной микрофлорой, или у 34 больных с перитонитом с отрицательными результатами посева. Среднее число измерений концентрации ванкомицина в крови в течение первой недели составило 3 (интерквартильная широта [ИКШ] 1-4). Средняя концентрация ванкомицина на 2 день, измеренная в 34 (63%) случаях, составила 17,5 (5,2) мг/л. Вероятность измерения концентрации ванкомицина на 2 день и ³ 3 измерений в течение 1 недели была выше у госпитализированных больных. Частота выздоровления была одинаковой в обеих группах (при < 3 и при ³ 3 измерений в течение 1 недели: 77% по сравнению с 57%, р = 0,12) и не зависела от того, определяли концентрацию ванкомицина на 2 день или нет (68% по сравнению с 65%, р = 0,84). Средние концентрации ванкомицина на 2 день (18,0 (5,9) по сравнению 16,6 (3,2), p = 0,5), средние концентрации на 1 неделе (18,6 (5,1) по сравнению 18,6 (4,3), p = 0,9) и наиболее низкие концентрации (14,5 (4,1) по сравнению 13,6 (4,2), p = 0,5) были сопоставимы у выздоровевших больных и у пациентов, у которых выздоровление не наступило. Аналогичные результаты наблюдались для всех других клинических исходов.
Выводы
При дозировании ванкомицина в соответствии с рекомендациями Международного общества перитонеального диализа (International Society for Peritoneal Dialysis, ISPD) клинические исходы при перитонитах, вызванных грамположительной микрофлорой, и перитонитах с отрицательными результатами посева не ассоциированы ни с частотой измерения, ни с концентрацией ванкомицина в крови в течение 1 недели терапии.
КОММЕНТАРИИ
Перитонит – частое и серьезное осложнение перитонеального диализа (ПД), которое нередко является причиной различных осложнений, несостоятельности метода и смерти. Согласно рекомендациям Международного общества перитонеального диализа по инфекциям, связанным с перитонеальным диализом, первичная эмпирическая антибактериальная терапия при перитоните должна включать препарат, активный в отношении грамположительных микроорганизмов, например, ванкомицин.
Ванкомицин представляет собой гликопептидный антибиотик, который рекомендуется назначать незамедлительно в дозе 15-30 мг/кг массы тела в один обмен каждые 5-7 дней интраперитонеально для обеспечения оптимального эффекта. При интермиттирующем интраперитонеальном введении антибиотиков для обеспечения постоянной эффективной эрадикации микроорганизмов из перитонеальной полости во время обмена без антибиотиков должна происходить обратная диффузия препарата из крови в диализат. Следовательно, для максимального увеличения терапевтической эффективности и снижения токсичности большое значение может иметь мониторирование концентрации антибиотика в крови и соответствующая коррекция дозы. Согласно рекомендациям ISPD, для поддержания концентрации препарата в крови выше 15 мг/л интервал между введениями должен составлять 4-5 дней. Имеющиеся в настоящее время ограниченные данные о роли мониторирования концентрации ванкомицина в крови у пациентов на ПД, получающих этот препарат по поводу ПД-ассоциированного перитонита, вызывают серьезные сомнения.
Целью данного одноцентрового наблюдательного когортного исследования было изучение взаимосвязи между измерением концентрации ванкомицина после первичной эмпирической антибактериальной терапии и последующими клиническими исходами доказанного перитонита, вызванного грамположительной микрофлорой, или перитонита с отрицательными результатами посева.
Средняя частота случаев перитонита за период исследования в целом составила 0,46 случаев на 1 пациенто-год (25,9 пациенто-месяцев на 1 эпизод). Из 377 случаев перитонита, развившегося у 185 больных, 218 (58%) эпизодов (у 115 пациентов) было вызвано грамположительными микроорганизмами и в 71 (19%) случае (у 35 больных) результаты посева были отрицательными. Это соответствует средней частоте перитонитов, вызванных грамположительной микрофлорой, и перитонитов с отрицательными результатами посева, равной 0,27 и 0,09 случаев на 1 пациенто-год, соответственно. При 44 (21%) эпизодах перитонита, вызванного грамположительной микрофлорой, или перитонита с отрицательными результатами посева у 34 больных (23%) препаратом для первоначальной эмпирической терапии был ванкомицин.
Наиболее низкое значение концентрации ванкомицина в крови на 1 неделе составило 14,2 (4,1) мг/л, тогда как средняя концентрация ванкомицина в крови на 1 неделе была 18,6 (4,8) мг/л. Осложнения при перитонитах, вызванных грамположительной микрофлорой, и перитонитах с отрицательными результатами посева включали рецидив (13%), госпитализацию (83%), удаление катетера (13%) и смерть (2%). В целом частота выздоровления составила 67%.
Исследование показало, что частота выздоровления при перитоните не была ассоциирована с уровнем ванкомицина на 2 день, наиболее низким значением концентрации ванкомицина на 1 неделе, средней концентрацией ванкомицина в крови на 1 неделе или частыми (³ 3) измерениями концентрации ванкомицина в крови в течение 1 недели.
Несмотря на то, что в данном исследовании не обнаружено взаимосвязи между остаточной концентрацией ванкомицина в крови и выздоровлением или клиническими исходами, важно отметить, что при использовании ванкомицина в дозе, рекомендованной ISPD и равной 30 мг/кг, у большинства больных на первой неделе были достигнуты уровни средней остаточной концентрации ванкомицина в сыворотке крови выше 15 мг/л.
Таким образом, настоящее исследование продемонстрировало, что при назначении ванкомицина в дозе, рекомендованной ISPD, клинические исходы перитонитов, вызванных грамположительной микрофлорой, и перитонитов с отрицательными результатами посева не ассоциированы ни с частотой определения, ни с уровнями ванкомицина в крови на первой неделе терапии.
Жак ШАНАР (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии
