Лекция №2
Значение сестринского процесса в гериатрии
С начала 90 г демографическое развитие РФ вступило в период сложного кризиса, который определён следующими факторами: рождаемостью, смертностью, естественным движением населения. Появились специфические медицинские проблемы, с которыми до 90-х гг. мед учреждения сталкивались редко. К таким проблемам относится появление инвалидизирующих заболеваний.
Постарение населения сохранится до 2025 г, причём увеличится количество долгожителей, к 2014 г количество лиц, достигших 75 и долее лет составит 31%. Старение населения проявляется во всём мире. Европейский регион занимает прочное место старейшего региона на планете. А наша страна находится на 7 месте снизу по смертности населения, при этом наши мужчины живут на свете в среднем 56 лет. По самоубийствам наша страна занимает второе место в мире.
Подводя итог демографической ситуации в России, следует отметить:
• постарение населения приводит к повышению среди старшей группы страдающих хроническими заболеваниями;
• меняется структура населения: среди пожилых преобладают женщины, их доля составляет 75%;
• снижается средняя продолжительность жизни;
• в уход за лицами старшей возрастной группы будет вовлекаться всё больше лиц молодого возраста.
По данным мировой статистики Россия опережает по темпам старения весь мир. Низкая продолжительность жизни касается лиц, родившихся в 90-е г., лица, родившиеся раньше, имеют большие резервы жизнеспособности. А из этого следует, что в России возникла острая нужда в развитии гериатрической службы.
Недостаток в идеях в РФ нет, сложность заключается в исполнении этих идей.
Международное сообщество разработало множество программ, направленных на оптимизацию здоровья пожилого населения. В России также с 1997 г. действует программа «Старшее поколение», срок действия которой закончился в 2004 г.
В организации помощи пожилым не всегда учитываются демографические показатели, т. е. постарение населения. А постарение населения оказывает существенное давление на объём и качество медицинских услуг. Сложно решаются вопросы лекарственного обеспечения старшей возрастной группы. Растут затраты на лекарственное обеспечение геронтов. В тоже время порой медикаменты бездумно назначаются врачами, о чём неоднократно заявляли видные клиницисты, геронтологи и специалисты Минздрава.
Среди медицинских проблем в гериатрии большое значение занимает старческое слабоумие, остеопороз и его последствия, тугоухость, слепота, недержание мочи. Эти состояния не поддаются лечению и требуют новых подходов в решении этих проблем.
Проблемы, связанные с заболеваниями более молодого возраста (ГБ, ИБС), хорошо изучены, отлажен механизм их лечения и ведения пациентов с этой патологией как в условиях поликлиник, так и в стационаре. Но качество жизни геронтов даже при хорошем медикаментозном лечении остается низким.
Особенностью старческого возраста является длительная реабилитация или реадаптация, что не всегда учитывается медработниками, а потому не используются хорошо отработанные методы реабилитации. Так пациент, перенёсший инсульт, часто посещает врача для получения всё новых рецептов на медикаменты, так как часто медработники не предлагают других методов восстановительной терапии.
В настоящее время остро стоит вопрос о работе с пациентами, страдающими деменцией. Сейчас многие страны мира отказались от размещения этих пациентов в стационарах, вместо этого предлагается реабилитация и реадаптация в специализированных медико-социальных центрах. У нас в стране деменция, а тем более болезнь Альцгеймера, устанавливается редко, несмотря на увеличение количества таких пациентов и, как правило, в отчётах эта патология скрыта в рубрике «атеросклероз».
Сложная ситуация складывается в оказании помощи лицам со сниженным слухом и зрением.
Практически не обеспечивается помощь лицам, страдающим недержанием мочи. В возрасте старше 65 лет 11,6% женщин страдают этим недугом, а старше 80 лет 40% имеют недержание мочи, но лишь 4,1% обращаются за помощью к врачу.
В западных странах таким пациентам оказывается комплексная медико-социальная помощь. У нас же пока нет такой интеграции, в то же время последние годы всё чаще возникают мнения о создании медико-социальных центров, так как социальная составляющая приобретает всё большее значение.
При общении с лицами старших возрастных групп оказывается, что большая часть проблем связана со снижением способности к самообслуживанию, умению распоряжаться своими доходами, общаться с членами семьи и медперсоналом, тем более что 50% таких пациентов живут в семье, 28% проживают одиноко, а 22% проживают одни, но имеют близких родственников.
Последствия болезней у геронтов, особенно хронических, складываются из трёх определений:
• нарушение функций;
• ограничение жизнедеятельности;
• социальной дезадаптации.
Документация, которая ведётся медперсоналом, не содержит все эти определения и не отражает истинного положения геронта.
Исследования социальных факторов имеет значение для индивидуального подхода к пациенту. Человек, имеющий низкий материальный уровень, не может использовать ряд медикаментов, техники, а страдающий деменцией не может описать симптомы, указывающие на ухудшение здоровья. Поэтому для фиксации проблем пациента необходима сестринская история болезни.
Организация системы медико-социальной помощи геронтам должна иметь экономическую базу, так как расходы на медицинскую и социальную помощь геронтам превышают расходы на помощь для лиц от 16 до 64 лет в 5 раз, что совершенно не учитывается государственными чиновниками.
Во всех странах мира вопросами профилактики и лечения геронтов занимаются государственные и общественные службы.
Основные назначения медико-социальных служб:
• санитарное просвещение населения;
• специфическая профилактика;
• профилактические осмотры.
Мировой опыт финансирования медицинских услуг геронтам разнообразен. В некоторых странах геронты полностью освобождены от уплаты страховых взносов, в других имеются льготные взносы. В то же время лица старше 60 лет освобождены от уплаты за медикаменты и протезирование зубов. Но во всех странах пенсионеры участвуют в оплате медицинских услуг, что позволяет им более сознательно потреблять медицинские услуги и избегать их избыточного использования, чего нельзя сказать о нашей стране.
В наших условиях следует искать более экономные методы оказания долговременных медицинских услуг, привлекая сюда фонды социального страхования, пенсионный фонд, а также средства самого пенсионера. Это относится также к ограничению и чрезмерному расходованию лекарственных препаратов, которые порой бездумно назначаются врачами, вместо реабилитационных мероприятий. Хорошо известны последствия длительного назначения уросептиков лицам, страдающим недержанием мочи, вместо совета по использованию дайперсов; назначение седативных препаратов одиноким пациентам, вместо психотерапевтической помощи. Мы все забываем о немедикаментозных методах оздоровления.
Итак, гериатрическая помощь — долговременная медико-социальная помощь геронтам, страдающим хроническими инвалидизирующими заболеваниями с частичной или полной утратой способности к самообслуживанию.
В настоящее время в стране складывается сеть учреждений по оказанию такой помощи геронтам. Часть из них занимается исключительно медицинскими проблемами: диагностика, лечение.
Гериатрическая помощь оказывается в домах-интернатах, психоневрологических интернатах. Возможно появление домов социального назначения, появляются центры дневного пребывания пациентов. Но пока все эти мероприятия не принесли ожидаемых результатов в связи с ростом старшей возрастной группы.
Одним из вопросов, при организации гериатрических центров, является вопрос о времени пребывания пациента в нём. В домах-интернатах оказывается пожизненная помощь. В стационарах здравоохранения многомесячное пребывание пациентов невозможно, так как это снизит доступность помощи другим пациентам.
Другой вопрос — цель помещения пациента в гериатрическое учреждение. Это может быть:
· уточнение диагноза;
· организация лечебных мероприятий;
· организация реабилитационных мероприятий;
· интенсивное паллиативное лечение;
· организация санитарно-гигиенических мероприятий (деменция, перелом шейки бедра);
· обучение навыкам самообслуживания;
· организация профилактической работы для лиц с признаками раннего старения;
· организация санитарно-просветительной работы для лиц предпенсионного возраста.
Поэтому перед помещением пациента в то или иное учреждение необходима оценка его состояния. Она включает в себя:
· диагноз и последствия перенесённого заболевания;
· оценку способности к самообслуживанию;
· оценку социального статуса и его жилищно-бытовых условий;
· прогноз заболевания;
· прогноз социальной зависимости,
Для разрешения проблем, связанных с неспособностью к самообслуживанию, наиболее трудной считается группа пациентов, имеющих смешанные причины как социальные, так и медицинские. Эти пациенты годами не получают необходимую им реабилитацию, так как помещение их в стационар или наблюдение на дому не даёт возможности изменить качество их жизни.
За рубежом развивается служба долговременной помощи таким пациентам, включающая в себя медицинские услуги (хирургические, психиатрические и т. д.) в центрах дневного ухода.
В нашей стране такой службы ещё не создано, но уже появляются первые учреждения, позволяющие повысить качество жизни этих пациентов.
В Санкт-Петербурге действуют отделения гериатрической помощи при поликлиниках. Эти отделения имеют соглашение с центрами социальной защиты населения. Согласно этим соглашениям социально-бытовая помощь, санитарно-гигиенические услуги, организация размещения геронтов в дома-интернаты возложена на персонал службы социальной защиты.
В гериатрических центрах широко используются все методы реабилитации геронтов, позволяющие проводить адаптацию их к выполнению повседневных навыков обслуживания. Сроки пребывания геронтов в таких центрах от нескольких дней до 1,5 месяцев. Реабилитационные услуги оказываются геронтам и в домашних условиях.
Во всём мире последние 20-30 лет идёт перепрофилирование стационаров в отделения и дома сестринского ухода. Так в США насчитывается 18000 домов сестринского ухода со средней мощностью 100 коек и длительностью пребывания в них пациентов от 3 до 18 месяцев.
У нас организация домов сестринского ухода ещё только начинается. Планируется создание сети гериатрических больниц и центров, обеспечивающих уход, поддерживающее и общее лечение. Планируется создание домов сестринского ухода, хосписов.
Важную роль в оказании помощи лицам старшей возрастной группы отводят медицинским сёстрам. Их участие в профилактической и реабилитационной работе неоспоримо.
Требуется также расширять патронажную службу, которая в настоящее время не располагает необходимыми кадрами, т. е. квалифицированными работниками, умеющими вести сестринский процесс и самостоятельно принимать решения.
Пожилой больной представляет собой уникальный клинический феномен с точки зрения сочетания разнообразной по характеру и течению патологии, оказывающей неодинаковое влияние на качество жизни, социальную активность человека и дальнейший прогноз. Поэтому так велика роль среднего медперсонала в организации помощи стареющему человеку.
Обучение будущих сестёр сестринскому гериатрическому процессу имеет огромное значение для современной медицины.
Гериатрический сестринский процесс — это систематизированный подход к организации мероприятий для решения проблем геронтов, а также профилактики заболеваний у геронтов.
Проблемы здоровых геронтов чаще обусловлены возрастными особенностями анатомо-физиологических и психологических характеристик, а также возрастными изменениями потребностей.
Эти особенности требуют от медицинской сестры большего внимании правильного подхода к каждому этапу сестринского процесса.
Нужно помнить о том, что сбор информации у геронтов бывает затруднён из-за нарушения памяти, снижения интеллекта, невосприятия персонала.
Определение целей и построение плана сестринских вмешательств также затруднено из-за множества проблем пациента. В то же время неумение выделить и устранить проблему часто приводит к резкому ухудшению качества жизни и порой может закончиться гибелью пациента.
Задачи исследования гериатрического пациента следующие:
1) выявить особые потребности геронта по социально-демографическим и медико-социальным параметрам;
2) определить тип, состав семьи, её социальный и материальный статус;
3) уточнить возможность пациента к самообслуживанию с целью выявления нужды в посторонней помощи;
4) определить круг лиц, способных оказать эту помощь;
5) оценить психологический климат в семье;
6) разработать план медико-социальных мероприятий в семье.
Основная работа медицинской сестры в гериатрических отделениях сводится к следующему:
• оказание помощи в выполнении жизненных потребностей;
• советы родственникам и их обучение элементам ухода;
• защита интересов геронта на всех уровнях обслуживания;
• чёткое выполнение назначений врача;
• контроль за эффективностью медикаментозного лечения.
Переход к сестринскому процессу привёл к появлению в учреждениях медицинских сестёр с высшим медицинским образованием. Эти сестры могут возглавлять отделения сестринского ухода, отделения медико-социальной помощи, пищеблоки, отделения реабилитации, школы для пациентов и т. д.
Они успешно выполняют роль администраторов, в обязанности которых входит подбор кадров, контроль за работой среднего и младшего медперсонала, расстановка кадров в условиях меняющихся проблем отделения, оснащение учреждения нужным инвентарём, средствами малой механизации, медикаментами, контроль за санитарно-гигиеническим состоянием пациентов. Сёстры администраторы составляют ежедневно аналитические записки, выявляют проблемы отделений, распределяют и привлекают персонал для решения этих проблем, участвуют в еженедельных совещаниях с администрацией.
Роль медицинской сестры чрезвычайно велика в современном здравоохранении. Она не просто манипулятор, она самостоятельный сотрудник, принимающий решения в сфере управления и организации работы отделения. Многие сёстры-организаторы представляют интересы своих отделений на городских конференциях, в связях с общественностью. Квалифицированные сёстры с высшим образованием могут стать одновременно педагогами на курсах повышения квалификации среднего медперсонала.
Важным принципом работы в гериатрических отделениях должен быть принцип умения работать в мультидисциплинарных группах. Этого требует специфика гериатрической службы.
Велика роль в отделениях гериатрического профиля специалиста по социальным вопросам. В настоящее время таких специалистов ещё недостаточно. Основной задачей этих работников является диагностика социальной недостаточности геронта, постановка медико-социального диагноза и решение социальных проблем, в том числе перевод или помещение пациента в различные учреждения, поиск родственников, участие в клинических разборах и изучение фактов насилия над геронтами.
Средний медперсонал должен быть представлен медицинскими сёстрами процедурных кабинетов, сестрами, имеющими познания в области реабилитологии, палатными сестрами, младшим медицинским персоналом. В таких отделениях трудно заменить квалифицированную медсестру вспомогательной медицинской техникой.
В гериатрических отделениях поликлиник необходимы патронажные сёстры.
В таких отделениях большое значение отводится сёстрам-хозяйкам. От них зависит чистота и уют в помещениях, необходимое освещение в палатах, переходах, на лестничных клетках и в других помещениях стационара. Именно сестра-хозяйка должна обеспечить отделение сменным и одноразовым бельём.
В гериатрических отделениях нужно избегать текучки кадров, к персоналу таких учреждений предъявляются высокие требования, поэтому труд персонала должен достойно оплачиваться.
В отделениях должно быть достаточно вспомогательной техники, облегчающей работу персонала: кресла, ходунки, передвижные ванны и умывальники, одноразовое бельё, удобная посуда для лежачих пациентов, столики для кормления с поворотными механизмами.
Критерием эффективности работы отделения является отсутствие запаха, пролежней, опрятное состояние проживающих.
В странах с развитой системой гериатрической помощи существует правило: пациент, не зависимо от патологии, не должен находиться постоянно в постели, а с помощью персонала большую часть времени проводить в холлах, в столовой, комнатах трудотерапии, ЛФК, на занятиях с различными специалистами.
Необходимо создать условия и для отдыха персонала: комната отдыха, комната психологической разгрузки, кафетерий, система радиосвязи, душевые.
Для отбора пациентов, нуждающихся в различных видах помощи, используются анкеты-опросники. Результаты анкетирования проверяются старшей медицинской сестрой для объективного подтверждения правильности ответов. Специфические критерии отбора пациентов имеют большое значение. Поэтому пациент должен оцениваться ещё и по следующим критериям: гериатрическая оценка пациента, оценка способностей к самообслуживанию.
ВОЗ рекомендует выделить категории геронтов повышенного риска:
• лица в возрасте 80 лет и старше;
• лица, живущие одиноко, в том числе вдвоём;
• живущие изолированно пары, бездетные пары;
• лица, страдающие тяжёлыми заболеваниями;
• лица, вынужденные жить на минимальное пособие.
Эти группы требуют квалифицированной помощи различных служб, в том числе социальной, психологической, коммунальной, медицинской, и т. д.
Потребность пожилого населения в госпитализации и продолжительность их пребывания в стационаре значительно выше по сравнению с другими группами населения. В постоянном пребывании в стационаре по медико-социальным показаниям нуждаются 2,4% старого населения.
За рубежом таких пациентов помещают в дома сестринского ухода, что экономически более выгодно и эффективно. Лечение престарелых людей в стационарах обычного типа считается необоснованным и нерациональным.
В докладе на II съезде геронтблогов в 2003 году в Москве указывалось на то, что II Всемирная ассамблея по проблемам старения, проходившая в Мадриде в 2002 году, приняла план действий по формированию единого нравственно-этического стандарта отношения к пожилому человеку, основанного на уважении.
В докладе указывается на необходимость изучения и обобщения опыта оказания медико-социальной помощи в Кемеровской, Курганской, Кузбасской областях и внедрения этого опыта в работу всех медико-социальных служб России.
В «Основы законодательства РФ включена статья 26, утверждающая право лиц пожилого и старческого возраста на охрану здоровья.
Инволюционные, функциональные и морфологические изменения, сочетающиеся с множеством болезней (полиморбидность), хроническое течение и атипичность проявления болезней изменяют социально-психологическую активность пациента.
По мере старения снижаются показатели ЖЭЛ, бронхиальная проходимость, сердечный выброс, клубочковая фильтрация, повышается масса жировой ткани, снижается мышечная масса, уплотняется и выбухает аорта. Развивается возрастная эмфизема лёгочной ткани, атрофия слюнных желёз, возрастная остеопения, спондилёз. Всё это сказывается на качестве жизни пациента и порой утяжеляет течение болезней. Так снижение массы диафрагмы может привести к развитию дыхательной недостаточности.
В то же время возрастная инволюция расценивается медицинскими работниками, мало знакомыми с возрастными изменениями, как патология, что приводит к необоснованным методам исследований, неоправданному лечению.
Диагностика заболеваний в старческом возрасте довольно затруднена из-за особенностей возраста и течения болезней. Локальные признаки заболеваний часто отсутствуют (пневмония, острая патология брюшной полости), а основными признаками заболеваний становятся порой неспецифические проявления (спутанность, падения, анемия). Так заторможенность, неадекватность поведения порой являются признаками начинающейся пневмонии, при отсутствии локальных признаков. При анемии, необходимо исключить не только дефицит железа и вит В12, но и скрытые желудочно-кишечные кровотечения, сепсис, абсцесс брюшной полости, пиелонефрит и многие другие заболевания. Так при ТБЦ частым поражением является амилоидоз внутренних органов в сочетании с атеросклерозом. Системный старческий амилоидоз (описан Шварцем в 1970 г) обнаруживается от 3 до 46% умерших, причем очень часто на фоне амилоидоза развивается инфаркт миокарда, СД II типа, панкреатит. Остеопороз у женщин 60—69 лет встречается в 21,9%, у 70-79-летних в 38,5%, старше 80 лет в 70% случаях.
Большое значение имеет социальная дезадаптация геронтов, связанная с выходом на пенсию, утерей близких и друзей, ограничением возможностей общения, трудностями самообслуживания, из-за формирующейся инвалидности. В результате у таких геронтов формируется депрессия, тревожное состояние, ипохондрия.
Семья приобретает особую роль в жизни геронта. Человек видит дальнейший смысл жизни в помощи и участии ближним. Но современные семьи потеряли свои традиции, в них сформировалась тенденция духовного обнищания.
Большие проблемы возникают при лечении пациентов старших возрастных групп.
В последние годы во многих странах появились новые модели оказания помощи геронтам на дому, сочетающие медицинскую помощь, гериатрическую. Реабилитацию и уход. Создаются медико-социальные бригады, в состав которых входит врач-гериатр, медицинские сестры, получившие специализацию по работе с геронтами, психотерапевт и социальный работник.
Врач должен уметь выявить у гериатрического пациента именно те признаки, которые влияют на качество жизни и требуют гериатрического вмешательства. Иногда для геронта достаточно психотерапии, дистотерапии, кинезотерапии.
В то же время «врачебный рейтинг» порой определяется количеством медикаментов, которые назначает врач.
Решая вопрос о лечении, необходимо поставить четкий диагноз, а так как геронты имеют множественную патологию, то врач должен рассчитать, что не всегда можно просто вылечить пациента, порой возможно только облегчить проявление заболевания и улучшить качество жизни геронта. Поэтому и пациент, и его родственники должны иметь четкую информацию о заболевании, целесообразности методов лечения, возможных осложнениях.
Недооценка и некачественное лечение способствуют распространению самолечения, особенно в условиях информационных разногласий, царящих в настоящее время в литературе, эфире. Самолечение приводит к различным осложнениям, которые порой протекают тяжелее самого заболевания.
Другая крайность, в которую впадают врачи – это полипрагмазия, которая также дает массу осложнений, не учитываемых современной медициной.
Поэтому в гериатрической практике должна преобладать терапия выхаживания, позволяющая улучшить качество жизни пациента. Следовательно, именно медицинские сестры, владеющее сестринским процессом, смогут организовать выхаживание такого пациента, повысит качество жизни пациента.
Под качеством жизни понимается функциональное состояние пациента, позволяющее адекватно существовать в окружающей среде. Применение множества препаратов может привести к состоянию спутанности, запорам, тахикардии, задержке мочеиспускания, нарушению сна, падениям. Неправильная трактовка выявленной симптоматики может привести к несвоевременной отмене препарата, и порой к гибели пациента.
В то же время, от своевременного выполнения врачебных рекомендаций зависит исход лечения. Поэтому пациент должен вовлекаться в процесс лечения, иметь четкие инструкции по приему препаратов, знать, с какой целью проводятся различные процедуры. И в этом ему всегда поможет квалифицированная медсестра, заинтересованная в исходе своей деятельности.
В семейной медицине, которая пробивается через нашу действительность, роль медицинской сестры неоспорима. Медицинская сестра, осуществляющая патронажную работу, имеет возможность определить микроклимат в семье и причины дезадаптации пациента. Она должна владеть техникой общения, убеждения, малой вербальной психологии.
Новая система оказания первичной помощи доказала свои преимущества, а именно:
· Создается единая команда специалистов, решающих комплексные задачи;
· Создаются возможности для тесного сотрудничества с социальными структурами, благотворительными организациями, оказывающими не только материальную помощь;
· Помощь максимально приближена к населению;
· Имеется возможность планирования помощи и оказания ее;
· Оптимально реализуются профессиональные возможности медсестры.
Единая команда может разработать карту наблюдения за пациентом, отражающую семейное положение, профессию пациента, жилищные условия, наличие определённых льгот, инвалидности, хронических заболеваний.
Знание особенностей пациента позволит определить комплекс услуг, необходимых пациенту, а это может быть следующее:
• санитарно-гигиеническое обслуживание;
• уборка в квартире;
• ежедневный туалет;
• одевание, смена белья;
• покупка продуктов, медикаментов.
В результате такой деятельности можно регламентировать работу бригады. А медицинская сестра является ключевой фигурой такой бригады.
Изменения, происходящие в мире, ставят перед обществом и государствами всего мирового сообщества ряд задач.
Наиболее трудными задачами являются следующие:
• продление активности жизни с минимальными потерями от дисфункциональных расстройств;
• снижение заболеваемости лиц старшей возрастной группы;
• обеспечение достойного завершения жизни стареющему человеку.
45 сессия ООН в 1990 году приняла решение ежегодного проведения Международного дня пожилого человека 1/Х, тогда же было принято решение и проведение Международного года пожилого человека в 1999 году. Эти решения должны были сыграть большую роль в улучшении положения пожилого человека в обществе.
В нашей стране лица старшей возрастной группы составляют 23%. К важным проявлениям старения относится преобладание доли женщин среди стареющего населения, так как средняя продолжительность жизни наших женщин составляет 68 лет. Преобладание женщин среди стареющего населения также требует определённых изменений в структуре медико-социальной помощи.
Старение населения приводит к целому ряду экономических и социальных последствий. Во многих странах половина бюджетных средств, поступающих в систему здравоохранения, затрачиваются на медицинское обслуживание геронтов. Не трудно предположить, что с ростом пожилых, их доля в потреблении медицинской помощи будет расти.
Опыт подготовки кадров гериатрической службы за рубежом указывает, что студенты должны иметь достаточное количество часов обучения, что позволяет студенту не только получать навыки работы, но и поработать в медико-социальных отделениях. Так в Финляндии программа подготовки гериатрической сестры включает в себя 100 учебных часов, из них 57,5 составляют практические занятия.
Итак, самой главной составляющей гериатрической службы является подготовка и подбор квалифицированного, преданного своему делу персонала.
