Примечание: ИПРиА-индивидуальная программа реабилитации и адаптации, ИПР-индивидуальная профилактическая работа
Приложение
к порядку межведомственного взаимодействия
субъектов системы профилактики безнадзорности
и правонарушений несовершеннолетних
по выявлению, учету, организации
индивидуальной профилактической работы
с несовершеннолетними и их семьями,
находящимися в социально опасном положении
УЧЕТНАЯ КАРТА
семьи и несовершеннолетних,
находящихся в социально опасном
положении
Наименование организации (учреждения), ФИО специалиста, направляющего сведения______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата выявления ________________________________________________________
1. Сведения о семье
Категория семьи: полная семья, неполная семья (воспитывает одна мать, один отец, бабушка, дедушка или кто-то из родственников, воспитывает одинокая мать), семья с опекаемыми детьми, многодетная семья, малообеспеченная, неблагополучная, другое (подчеркнуть)
Домашний адрес:________________________________________________________
Мать
ФИО__________________________________________________________________
Дата рождения _____________Место рождения______________________________
_______________________________________________________________________
Паспорт (или документ его заменяющий) серия _________№___________________
Выдан _______________________ Кем_____________________________________
Образование____________________________________________________________
Место работы, должность________________________________________________
Семейное положение____________________________________________________
Физическое здоровье (инвалидность)_______________________________________
Психическое здоровье (состоит на учете в ПНД)_____________________________
Употребление алкоголя__________________________________________________
Наркотиков____________________________________________________________
Привлекалась ли к уголовной ответственности_______________________________
Лишение родительских прав______________________________________________
Дополнительные сведения________________________________________________
_______________________________________________________________________
Отец
ФИО ______________________________________________________________
Дата рождения_____________Место рождения______________________________
_______________________________________________________________________
Паспорт (или документ его заменяющий) серия____________№________________
Выдан ___________________________Кем__________________________________
Образование____________________________________________________________
Место работы, должность________________________________________________
Семейное положение____________________________________________________
Физическое здоровье (инвалидность)_______________________________________
Психическое здоровье (состоит на учете в ПНД)_____________________________
Употребление алкоголя__________________________________________________
Наркотиков____________________________________________________________
Привлекалась ли к уголовной ответственности______________________________
Лишение родительских прав______________________________________________
Дополнительные сведения________________________________________________
2.Сведения о несовершеннолетних
(сведения заполняются на каждого несовершеннолетнего, находящегося в с.о.п.)
2.1.Количество детей в семье:
2.1.1. Ребенок родной, приемный, пасынок (падчерица), опекаемый (подчеркнуть)
ФИО ребенка___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Дата рождения__________________________________________________________
Свидетельство о рождении (паспорт) серия _____________№__________________
Выдан______________Кем_______________________________________________ Социальный статус несовершеннолетнего:
Остался без попечения родителей_________________________________________
сирота____________________бродяжничает________________________________
уходы из дома_____________________под опекой___________________________
уходы из гос.учреждения____________испытывает жестокое обращение в семье______________________не обучающийся_____________________________
Сведения о состоянии здоровья несовершеннолетнего:
Состоит на учете в поликлинике__________________________________________
имеет хронические заболевания (да, нет), имеет инвалидность_________________
нуждается в лечении ____________________________________________________
не обращается к врачу по рекомендации____________________________________
употребляет наркотические вещества, токсические средства, алкоголь, курит, др.вредные привычки____________________________________________________
Образование несовершеннолетнего(занятость):
Обучается в ДОУ № ________классе______________МОУ СОШ № ____________
Имеет пропуски______________не обучается с ___________г._________класса
Успеваемость__________________________________________________________
Обучается в (указать иное образов.учреждение)_____________________________
Курс__________, группа___________, на базе 1-2-3-летнего обучения (подчеркнуть)
Специальность_________________________________________________________
не учится, не работает___________________________________________________
работает_________________________________________(временно, постоянно)
состоит ли на учете в УВД_______________________________________________
Организация досуга:
Интересы ребенка (любимый вид спорта, деятельности, какие книги вызывают интерес и др.) ______________________________________________________________________
какие кружки посещает__________________________________________________
_______________________________________________________________________
Необходимость в устройстве несовершеннолетнего:
СРЦН «Канский» _________________ГДБ__________________________________
Больница_________________________ЦВСНП______________________________возвращение в семью______________________другое________________________
2.1.2. Ребенок родной, приемный, пасынок (падчерица), опекаемый (подчеркнуть)
ФИО ребенка___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Дата рождения__________________________________________________________
Свидетельство о рождении (паспорт) серия _____________№__________________
Выдан______________Кем_______________________________________________ Социальный статус несовершеннолетнего:
Остался без попечения родителей_________________________________________
сирота____________________бродяжничает_________________________________
уходы из дома_____________________под опекой____________________________
уходы из гос.учреждения____________испытывает жестокое обращение в семье______________________не обучающийся_____________________________
Сведения о состоянии здоровья несовершеннолетнего:
Состоит на учете в поликлинике___________________________________________
имеет хронические заболевания (да, нет), имеет инвалидность_________________
нуждается в лечении ____________________________________________________
не обращается к врачу по рекомендации____________________________________
употребляет наркотические вещества, токсические средства, алкоголь, курит, др.вредные привычки____________________________________________________
Образование несовершеннолетнего(занятость):
Обучается в ДОУ № ________классе______________МОУ СОШ № ____________
Имеет пропуски______________не обучается с ___________г._________класса
Успеваемость___________________________________________________________
Обучается в (указать иное образов.учреждение)______________________________
Курс__________, группа___________, на базе 1-2-3-летнего обучения (подчеркнуть)
Специальность__________________________________________________________
не учится, не работает____________________________________________________
работает_________________________________________(временно, постоянно)
состоит ли на учете в УВД_____________________________________________
Организация досуга:
Интересы ребенка (любимый вид спорта, деятельности, какие книги вызывают интерес и др.) _______________________________________________________________________
какие кружки посещает__________________________________________________
_______________________________________________________________________
Необходимость в устройстве несовершеннолетнего:
СРЦН «Канский» _________________ГДБ_________________________________
Больница_________________________ЦВСНП______________________________возвращение в семью______________________другое________________________
3. Сведения о других членах семьи
(ФИО, родство, возраст, здоровье, алкоголизм, особенности поведения)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Жилищные условия
Площадь, дом, квартира__________________________________________________
наличие у ребенка (детей) отдельной комнаты, кровати_______________________
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
