Информированное согласие

 

 

Приложение

к приказу №_____от «____»_______________2012 г.

 

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

 

г. Петрозаводск «____»________________201__ г.

Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьей 20 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 01.01.2001 г.

1.       Мне, ___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., год рождения пациента или Ф.И.О. законного представителя ребенка)

 

проживающего(ей) по адресу:____________________________________________________________________

поступающему на обследование \лечение в __________ отделение ГБУЗ «Городская детская больница», разъяснены состояние моего здоровья \ здоровья моего ребенка и характер необходимых диагностических и лечебных мероприятий.

 

2. Я ознакомлен (а) о необходимости информировать врача о перенесенных мною\моим ребенком заболеваниях, известных мне аллергических заболеваниях, противопоказаниях к приему препаратов, способных повлиять на ход моего лечения\лечения моего ребенка.

3. Настоящим я доверяю врачу____________________________________________________________________

(специальность, Ф.И.О.)

(в дальнейшем – Врач) и его коллегам выполнять лабораторные исследования (в том числе требующие забора крови из пальца, забора крови из вены, анализ мочи, анализ кала, мазки из носа), диагностические исследования (ультразвуковые, эндоскопические, функциональные — электрокардиография, электромиография, электроэнцефалография, реоэнцефалография, мониторирование ЭКГ и артериального давления, оценка функции внешнего дыхания, рентгенологические, магнитно — резонансные, спиральная компьютерная томография, цистоскопия, кольпоскопия), лечебные мероприятия (в том числе физиотерапевтические методы лечения, лекарственная терапия, внутримышечные и внутривенные инъекции, наружная терапия) и манипуляции (процедуры), принимать решение в отношении проводимого мне \ моему ребенку лечения (обследования) в соответствии с планом лечения.

4. Содержание указанных выше действий, связанный с ними риск, возможные осложнения и последствия мне известны. Я хорошо понял (а) все разъяснения Врача.

5. Я понимаю, что в ходе указанных выше медицинских действий может возникнуть необходимость выполнения другого вмешательства, исследования, лечения, не указанных в п.3. Я доверяю Врачу и его коллегам принять соответствующее решение в соответствии с их профессиональным суждением и выполнить медицинские действия, которые Врач сочтет необходимым для улучшения моего состояния\ состояния моего ребенка.

6. Я проинформирован (а) о том, что ГБУЗ «ГДБ» является базой кафедры педиатрии и кафедры неврологии медицинского факультета Петрозаводского госуниверситета; Петрозаводского медицинского колледжа и даю свое согласие на проведение осмотров меня (моего ребенка) студентами вышеуказанных кафедр под руководством преподавателей.

 

Подпись пациента\ законного представителя пациента_________________________________________________________.

7.        Я согласен на передачу моих персональных данных (моего ребёнка) в Республиканский медицинский информационно-аналитический центр, страховые компании, Фонд обязательного медицинского страхования, Фонд социального страхования.

8.        Я извещен (а), что несоблюдение мной рекомендаций Врача может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.

9.        С общим планом лечения и обследования ознакомлен (а)

 

Подпись пациента\ законного представителя пациента_________________________________________________________.

 

В соответствии с требованием ст. 9 ФЗ-152 от 01.01.2001 г. «О персональных данных»(в редакции 23.07.2011 г ФЗ — 261) подтверждаю свое согласие на обработку ГБУЗ «Городская детская больница» моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, адрес прописки и адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса обязательного медицинского страхования, реквизиты полиса добровольного медицинского страхования, реквизиты СНИЛСа, реквизиты свидетельства о рождении, паспорта, факт обращения за медицинской помощью, заболевание) в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью (на основании выданной лицензии на медицинскую деятельность) и обязанным сохранять врачебную тайну. Срок действия — на все время нахождения в медицинской организации.

Я согласен на передачу моих персональных данных/моего ребенка в Республиканский медицински аналитический центр, страховую компанию, Фонд обязательного медицинского страхования, Фонд социального страхования, другие медицинские учреждения.

 

Подпись пациента/законного представителя пациента

 

_____________________________________________________________________________________

Если пациент не может самостоятельно подписать документ вследствие тяжести своего физического здоровья или является несовершеннолетним:

Подпись пациента/законного представителя пациента

 

_____________________________________________________________________________________

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.

 

Подпись врача_____________________________________________________

 

С планом лечения и обследования не согласен(а). От проведения указанных в п.3:

_______________________________________________________________________________________________

Отказываюсь, что удостоверяю своей подписью. Мне разъяснены возможные последствия отказа от

_______________________________________________________________________________________________

а именно: поздняя или не правильная диагностика заболевания, нетрудоспособность, смерть.

 

Подпись пациента\Подпись законного представителя пациента

____________________________________

 

Подпись врача_____________________________________________